循证医学作业
一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗
D6C13 李嘉荣148212201
病例背景：
患者女性，45岁。
主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。
现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。
体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门及外生殖器未查。
入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70%
B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。
CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。
一、提出临床问题
患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。
因此我们提出问题如下
二、证据检索
1. 证据来源：
PUBMED和Cochrane图书馆
2. 检索词和检索策略：
(1) 检索词：
二尖瓣置换术[mitral valve replacement]、机械瓣[mechanical] 、生物瓣[bioprosthesis ]
(2) 检索词组合：
(((mitral valve replacement) AND mechanical) AND Bioprosthesis)
3、检索结果
Cochrane library：10篇Clinical Trail
PubMed Clinical Queries：8篇Clinical Trail 、4篇systematic review
PubMed：1篇meta分析
5篇Clinical Trail
1. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial.
Hammermeister KE , Henderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Cantor AB , Folland E , Khuri S and Rahimtoola S
Journal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 719
2. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve : final report of the Veterans Affairs randomized trial.
Hammermeister K , Sethi GK , Henderson WG , Grover FL , Oprian C and Rahimtoola SH
Journal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 1152
3. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis . Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.
Hammermeister KE , Sethi GK , Henderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola S
New England journal of medicine, 1993, 328(18), 1289
4. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.
Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HC
New England journal of medicine, 1991, 324(9), 573
5. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine
bioprostheses.
Oxenham H , Bloomfield P , Wheatley DJ , Lee RJ , Cunningham J , Prescott RJ and Miller HC Heart (British Cardiac Society), 2003, 89(7), 715
1篇Meta 分析
1. Heart valve prosthesis selection in patients with end-stage renal disease requiring dialysis:
a systematic review and meta-analysis.
Chan V, Chen L, Mesana L, Mesana TG, Ruel M.
Heart. 2011 Dec;97(24):2033-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300727. Epub 2011 Oct 11. Review.
PMID: 21990382 [PubMed - indexed for MEDLINE]
三、评价证据
其中的文献包括有Clinical Trial, Meta-Analysis, Systematic Review等，EBM证据等级在level 1，Evidence Pyramid 新九级标准在I、II级。运用Jaded评分标准评价内部真实性，RCT 试验均为4分（总分6分）。
根据所要解决的临床问题：二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置换术，应该选择机械瓣与生物瓣中的哪一种，来提高患者术后生存率和减少并发症？
在瓣膜置换术方面，以上报告均比较了机械瓣与生物瓣的手术效果，并发症及远期随访结果。表明两者在二尖瓣疾病根治性及手术安全性上无显著性差异，生物瓣膜在减少瓣膜相关性并发症等方面有更多的优势，而机械瓣膜因为施行手术年龄较小在存活时间方面有优势
偏倚。
选取其中Meta分析《研究需要行瓣膜置换术的患者的瓣膜材料选择》作仔细说明。
方法：检索1990年至今的关于机械瓣和生物瓣置换的研究。
评价结果：生存时间长短和瓣膜相关并发症。
结果：1997年到2010期间有12项研究6350例手术，其中1098例行生物瓣置换，5252例行机械瓣置换，9项研究被使用到meta分析中。无证据显示存在发表偏倚，尽管12项研究中11项包括了二尖瓣和多瓣膜置换术的，但主动脉瓣膜是这些研究中最常见的，占到了4339/6350。在瓣膜种类方面没有观察到存活方面的差别：生物瓣膜对机械瓣膜风险比为1.3，95%可信区间1.0-1.9。然而，与机械瓣膜相比，生物瓣膜有着更少机会出现瓣膜相关并发症：比值比0.4，95%可信区间0.2-0.7。
四、实施决策
综上所述，两种材料对于二尖瓣置换术的存活时间方面影响是相当的，没有显著的差异，出于生物瓣膜有较低瓣膜相关并发症发生可能，应当建议患者考虑使用生物瓣膜进行置换手术。
但是当前国内共识对于65岁以下行瓣膜置换术患者，一般建议作机械瓣置换，原因是65岁以下患者抗凝风险小，但我认为这仅作为65岁以上不宜作机械瓣置换的理由。年轻患者作机械瓣置换，除需承担较长期抗凝风险以及瓣膜相关并发症风险外，在其老年时期面临再次手术换瓣的风险，若作生物瓣置换，在不发生排斥及钙化状态下，可终身不需再次手术换瓣，应该肯定生物瓣膜在提高患者术后生活质量方面的作用。
同时，应建议患者定期行心脏彩超检查，以确定有无生物瓣膜钙化的发生，以便早一步做出处理。
《循证医学概论》作业题 1.抗细胞因子和拮抗内毒素联合治疗脑膜炎球菌病（Anti-cytokine and anti-endotoxin therapies for meningococcal disease） 2.糖皮质激素对婴幼儿急性病毒性毛细支气管炎的治疗作用（Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children） 3.倍氯米松与布地奈德治疗慢性哮喘的疗效比较（Beclomethasone versus budesonide for chronic asthma） 4.抗真菌药物在非中性粒细胞减少危重病人真菌感染的预防作用（Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill patients） 5.β-内酰胺类抗生素单药与β-内酰胺类，氨基糖苷类抗生素联合治疗脓毒症（Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis） 6.计算机断层扫描与磁共振成像诊断舟状骨骨折的比较（Computed tomography versus magnetic resonance imaging for clinically suspected scaphoid fractures） 7.内固定植入物治疗成人髋关节囊内骨折（Internal fixation implants for intracapsular hip fractures in adults） 8.抗生素/消炎药控制和减少四肢淋巴水肿急性炎症发作（Antibiotics / anti-inflammatories for reducing acute inflammatory episodes in lymphoedema of the limbs） 9.计算机断层扫描对阑尾炎的成人诊断的准确性(Diagnostic accuracy of Computed Tomography for Appendicitis in Adults) 10.抗IgE治疗囊纤维化性病人的变应性支气管肺曲霉菌病（Anti-IgE therapy for allergic bronchopulmonary aspergillosis in people with cystic fibrosis） 11.输血止防原发性和继发中风镰状细胞病（Blood transfusion for preventing primary and secondary stroke in people with sickle cell disease） 12.阿司匹林和非甾体抗炎药对阿尔茨海默氏病的治疗（Aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease） 13.硫胺素预防和治疗滥用酒精所致的韦尼克- 科尔萨科夫综合征（Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol） 14.维生素E对阿尔茨海默氏痴呆症和轻度认知障碍的影响（Vitamin E for Alzheimer's dementia and mild cognitive impairment） 15.心理疗法治疗创伤后应激障碍的儿童（Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children） 16.认知行为疗法与其他心理疗法治疗抑郁症的比较研究（Cognitive behavioural therapies versus other psychological therapies for depression） 17.安非他明对成年人注意缺陷多动障碍（ADHD）的的治疗作用。Amphetamines for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in adults 18.早期强化行为干预（EIBI）治疗自闭症谱系障碍（ASD）儿童（Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD) 19.腺样体切除术治疗儿童复发性和慢性鼻塞症状（Adenoidectomy for recurrent or chronic nasal symptoms in children。） 20.糖皮质激素辅助治疗成人Ramsay Hunt综合征（耳带状疱疹与面瘫）成人抗病毒治疗Corticosteroids as adjuvant to treatment in Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults 21.细针穿刺细胞学检查与核心针穿刺活检对大涎腺病变的诊断比较（Fine-needle aspiration cytology versus core-needle biopsy for major salivary gland lesions）
循证医学作业案例PICO 循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是指医疗决策和临床实践过程中，以最新的、最可靠的、最适合患者的临床证据为基础，结合临床医生的经验和患者的价值观，进行医疗决策和临床实践的一种方法。PICO是循证医学中用于构建临 床问题的一个常用框架，它包括问题的四个要素，问题（Patient/Population）、干 预（Intervention）、对照（Comparison）、结果（Outcome）。在本文中，我们将 以PICO框架为基础，介绍一个循证医学作业案例，帮助读者更好地理解PICO框 架在临床实践中的应用。 病例背景，一名60岁的男性患者，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）在医院接受治疗，最近出现了反复呼吸困难的症状，需要进一步的治疗和护理措施。在这一情况下，我们可以使用PICO框架来构建临床问题，以指导我们的治疗决策和临床实践。 1. 问题（Patient/Population），60岁慢性阻塞性肺疾病男性患者。 2. 干预（Intervention），呼吸治疗。 3. 对照（Comparison），传统治疗方法。 4. 结果（Outcome），呼吸困难缓解、生活质量改善。 基于上述PICO框架，我们可以进一步提出以下临床问题，在60岁慢性阻塞性肺疾病男性患者中，采用呼吸治疗相较于传统治疗方法，是否能够有效缓解呼吸困难，改善生活质量？ 针对这一临床问题，我们需要进行循证医学研究，收集相关的临床证据，以指 导我们的治疗决策。首先，我们可以进行文献检索，寻找已有的临床研究和系统评价，以了解呼吸治疗在COPD患者中的应用效果。其次，我们可以进行临床实验 或观察性研究，收集患者的临床数据，分析呼吸治疗对呼吸困难和生活质量的影响。
2009级专业：临床医学班级：姓名：学号： 循证医学文献评价 疾病案例 一位23岁的女病人患慢性咽炎，来医院就诊要求医生开黄氏响声丸，并询问效果如何。 一、提出问题 使用黄氏响声丸和复方硼砂溶液相比对患慢性咽炎病人的治疗率 二、证据检索 1.分析整理信息需求，将问题分解为P：患慢性咽炎的女病人I:黄氏响声丸C：复方硼砂溶液。 2.选择检索方式为计算机检索。 3.选择适当的检索词，关键词为慢性咽炎和黄氏响声丸。 4.选用CBM中文数据库开始检索。 可提供的数据文献检索资源 CBM 2.关键词及检索策略 关键词P：慢性咽炎病人I;黄氏响声丸C：复方硼砂溶液 检索策略：1.确定检索的数据库CBM. 2.检索用词为慢性咽炎黄氏响声丸3.检索词之间的逻辑关系为空格，慢性咽炎黄氏响声丸，使用基本检索，选择二次文献开始进行检索。 3.检索结果 一共检索到5篇，例如黄氏响声丸治疗慢性咽炎、慢性咽喉炎100例,黄氏响声丸治疗慢性咽炎、慢性咽喉炎临床观察. 三、评价证据 题目：黄氏响声丸治疗慢性咽炎、慢性咽喉炎100例 作者：吴延涛封彦蕾 单位：广东东莞市石碣镇医院(523290) 杂志来源：光明中医2009年7月第24卷第7期, 第1311页 I.[原文摘要] 摘要: 探讨黄氏响声丸对慢性咽炎、慢性咽喉炎的临床疗效。方法治疗组选用黄氏响声丸，对照组选用复方硼砂溶液漱口，含华素片。关键词 黄氏响声丸；慢性咽炎；中医药疗法 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的
探讨黄氏响声丸对慢性咽炎、慢性咽喉炎的临床疗效。 1.2背景 慢性咽炎、咽喉炎发病率高容易，缠绵不愈，常由于被轻视等原因，对病人的身体健康和正常的工作及生活有很大影响。目前已开发多种药物来治疗慢性咽炎、咽喉炎，还相当普遍地使用抗生素，但效果尚不理想 ]。黄氏响声丸是根据著名喉科老中医黄莘农的祖传秘方研制而成，临床治疗慢性咽炎、咽喉炎效果满意，且无明显不良反应，我们运用黄氏响声丸治疗慢性咽炎、鼻咽炎100例，取得良好的效果。 2.研究设计（design）方案 所有患者均为我院2005年1月至2008年6月五官科门诊就诊病人，共184例，均为慢性咽炎患者，其中治疗组100例，男54例，女46例，最小年龄l6岁，最大年龄53岁，平均年龄35．4岁，病程最短1年，最长达13年，平均病程5．3年。对照组84例，男40例，女44例。 3.研究场所（setting） 广东东莞市石碣镇医院 4.研究对象（research subjects） 4.1诊断标准 (1)病史：常有急性咽炎反复发作史，或因鼻病长期张口呼吸及烟酒过度、坏境空气干燥、粉尘和刺激性气体污染等；(2)症状：咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等；刺激性咳嗽，晨起用力咳出分泌物，甚或作呕。病程2个月以上，常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致症状；(3)咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着。具有上述症状及项或1项以上检查所见，即可诊断。 4.2纳入标准（including criteria） 所有患者均为我院2005年1月至2008年6月五官科门诊就诊病人，共184例，均为慢性咽炎患者。 4.3排除标准（excluding criteria） 无排除标准 4.4样本含量（sample size） 共184例，均为慢性咽炎患者，其中治疗组100例，男54例，女46例，最小年龄l6岁，最大年龄53岁，平均年龄35．4岁，病程最短1年，最长达13年，平均病程5．3年。对照组84例，男40例，女44例。
循证医学的学习心得（精选3篇） 循证医学的学习心得篇1 循证医学（evidence-based medicine, ebm）又称证据医学、实证医学、求证医学、有据医学、观察医学（中国台湾）,顾名思义为"遵循证据的医学"，即"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施"：·核心思想---- 医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。 ·基本要素---- 最好的研究证据（主要来自以病人为中心的临床研究） 临床经验和技能（医生针对个体病人的诊治经验及专业技能） 患者的选择（患者的权利、价值、需求和愿望） ·基本步骤---- 提出可回答的问题，寻找最好的证据，严格评价证据，将证据应用于病人，对用证的效果进行再评价 ·基本要求---- 尊重病人的利益，结合病人的实际，确定切实可行的诊断治疗方案 ·方法学特征----按照特定方法对所有质量可靠的随机对照试验（randomized controlled trial, rct)进行收集和系统评价（systematic review, sr）并及时更新，为病人提供最好的证据循证医学的目的： 循证医学的目的是解决临床问题，包括：认识和预防疾并提高诊断准确性、应用有疗效的措施、改善预后并提高生存质量、促进卫生管理决策科学化。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如病死率、日常生活能力、生命质量等）而不是实验室或影像学改变等中间指标。 循证医学中的p.i.c.u原则是p 人群/病人(population/patient i 干预措施 (intervention/exposure)c 比较(comparasion/control)o 结局(outcome)
循证医学作业 一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗 D6C13 李嘉荣148212201 病例背景： 患者女性，45岁。 主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。 现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。 体格检查：体温：37.2℃；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门及外生殖器未查。 入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。 CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。 一、提出临床问题 患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。 因此我们提出问题如下
循证医学作业案例PICO 一、引言 •循证医学的定义 •PICO模型的概念和作用 二、PICO模型介绍 1.P（问题/患者/人群） –描述患者群体 –包括人口学特征、疾病特征等 2.I（干预措施） –描述干预措施 –可以是药物、手术、训练等 3.C（对照组/比较干预） –描述对照组或比较干预的方式 –可能是安慰剂、传统治疗等 4.O（结果） –描述研究的主要结果 –可以是治疗效果、生存率等 三、案例分析 1. P（问题/患者/人群） •就诊儿童：6-12岁 •存在多种过敏症状，如鼻塞、喷嚏、咳嗽等 2. I（干预措施） •所有参与儿童接受变态反应原检测 3. C（对照组/比较干预） •仅对照组儿童接受传统的皮肤划痕测试
4. O（结果） •比较两组儿童的过敏症状改善情况 •分析变态反应原检测对过敏症状的预测性 四、研究设计 •随机对照试验设计 •研究对象：六所儿童医院的一级流行病学科门诊就诊的患儿 •样本量：研究组和对照组各100名儿童 五、数据收集与分析 1.数据收集 –儿童接受变态反应原检测和传统的皮肤划痕测试 –记录过敏症状及其严重程度 2.数据分析 –使用SPSS软件进行统计分析 –对两组儿童的过敏症状进行比较 –进行回归分析，评估变态反应原检测对过敏症状的预测性 六、研究结果 1.儿童过敏症状改善情况比较 –研究组中，过敏症状改善占比XX% –对照组中，过敏症状改善占比XX% –统计分析结果显示，研究组的过敏症状改善情况显著高于对照组（P<0.05） 2.变态反应原检测对过敏症状的预测性 –回归分析结果显示，变态反应原检测结果与过敏症状的严重程度呈正相关（R=0.75，P<0.01） 七、讨论与结论 1.对比两组儿童的过敏症状改善情况，研究组接受变态反应原检测的儿童明显 更好，表明变态反应原检测对于改善过敏症状具有一定的作用。 2.结果还显示，变态反应原检测结果与过敏症状的严重程度密切相关，说明变 态反应原检测可以预测过敏症状的表现。
《循证医学循证医学案例分析作业》 摘要：循证医学，又称实证医学或求证医学，循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践，可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的 循证医学，又称实证医学或求证医学。它是一种努力获取和运用最佳的科学依据来指导临床实践的方法，也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。 循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。200多年后，循证医学正式问世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循 证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可 靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。循证医学从20 世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。随着循 证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。 判别疗效的“金标准” 数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法 和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺 乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。医学检查的“金算盘” 当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就 不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。
循证医学作业 1、什么是循证医学？ 答:循证医学(英语：Evidence-based medicine,缩写为EBM）是指任何临床的 诊疗决策,必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。核心思想是:医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究证据。2、常见的临床研究类型是什么？他们的证据级别如何? 答：常见的临床研究类型有1。随机对照试验，论证强度为最强金标准，属于临床证据中的Ⅰ级证据。2。Meta分析,论证强度为临床证据分级中的Ⅰ级证据.3。对列研究，论证强度一般，为临床证据分级中的Ⅱ级证据.4、回顾性研究（也叫病例对照研究）,论证强度一般，为临床证据分级中的Ⅱ级以下证据. 3、证据的质量分级分别是什么？ 答：循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1、美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量：* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；＊II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据; ＊ II—2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据; ＊ II—3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；＊ III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预.而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据.为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系,可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：* A级证据:具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列
级专业：班级：姓名：学号: 循证医学文献评价 疾病案例 患者，男性，53岁，一年前发现胃部不适，有烧灼感。多年吸烟、饮酒史，近期饮酒后会加剧疼痛感，近日在某人民医院确诊为胃溃疡。医生建议使用埃索美拉唑进行治疗。 一、提出问题 对患胃溃疡的男性患者，使用埃索美拉唑治疗能否达到症状缓解、溃疡愈合的疗效？ 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 维普资讯 2.关键词及检索策略 关键词：埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡 检索策略：埃索美拉唑AND奥美拉唑AND胃溃疡 3.检索结果 检索到相关文献共计14篇，其中选择用以进行评价的文献为《埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较》 三、评价证据 题目：埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较 作者：胡慧胡海燕 单位：杭州市第一人民医院药剂科 杂志来源：中国现代医生-2012年3期86页 I.[原文摘要] 摘要: 目的探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。方法80例伴幽门螺杆
菌(Hp)感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例。治疗组前2周给予埃索美拉唑为主的Hp根除三联方案(埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用埃索美拉唑治疗6周；对照组前2周给予奥美拉唑为主的HD根除三联方案(奥美拉唑20 mg，阿莫西林1．0 g，克拉霉素0．5 g，均1 13 2次)，2周后只用奥美拉唑治疗6周。评价和比较临床症状的缓解率、溃疡的愈合率、Hp的根除率、夜间酸突破发生率及用药后的不良反应。结果治疗后两组临床症状均有显著改善(P<0．05)，治疗组临床症状改善优于对照组(P<0．05)。溃疡愈合有效率、Hp根除率和夜间酸突破发生率治疗组均优于对照组(P<0．05)。结论埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效优于奥美拉唑，值得本地区临床推广。 关键词 埃索美拉唑；奥美拉唑；胃溃疡；幽门螺杆菌 II.[原文剖析] 1.研究目的（objective）及背景（background） 1.1目的 探讨埃索美拉唑与奥美拉唑治疗胃溃疡的疗效比较。 1.2背景 胃溃疡(GU)是临床常见和多发性疾病，具有发病率高、治疗周期长和复发率高等特点。现代社会生活节奏加快，压力大，生活不规律．损伤因素多．胃溃疡的发病率因此有所提高。基于“无酸无溃疡”和“无幽门螺杆菌无溃疡”的理论，质子泵抑制剂(PPI)就成为治疗胃溃疡的首选药。PPI类药物的研究一直方兴未艾。2001年上市的埃索美拉唑因其独特的药代动力学特性而与以往的PPI明显不同【1]。为了解埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效．本研究前瞻性收集胃溃疡患者，随机分组．对照观察埃索美拉唑与奥美拉唑在治疗胃溃疡后症状缓解、溃疡愈合及幽门螺杆菌(Hp)根除率方面的对比，为临床用药提供参考。 2.研究设计（design）方案 选择80例本院门诊就诊的伴幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者随机分为两组各40例，埃索美拉唑组(治疗组)给予埃索美拉唑，阿莫西林，克拉霉素。，均1日
循证医学临床实践 一：疾病案例 中年妇女55岁，患有肝硬化。2年前患者无诱因出现乏力、食欲消退。三月前，感觉腹胀、四肢浮肿。听说肾上腺糖皮质类固醇药物医治原发性胆汁性肝硬化，向医生探问这种药的效果，并想明白这种药可否对自己有帮忙。 二：PICO与提出问题 这属于预防诊断医治预后中的医治性的问题，然后按照病例PICO分析如下： 肯定临床问题：肾上糖皮质类固醇类药物对肝硬化时候有疗效？ 三：证据检索与评价 （一）证据检索 原始研究证据 (1)中文文献：以“肝硬化”“肾上腺糖皮质类固醇类药物”为关键词，检索中国生物医学文献数据库CNKI。
（2）英文检索步骤如下： 1：可提供的数据文献检索资源：通过数据库pubmed和Cochrnae Library 检索相关全文参考文献。 2：关键词及检索策略：输入的关键词主如果The upper sugar corticosteroids 、Glucocorticosteroids、cirrhosis。搜索Cochrane Hepato Biliary Controlled Trials Register, The Cochrane Library,、Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE，全文搜索以找出研究。搜寻策略包括搜索「原发性胆汁性肝硬化」和「肾上腺糖皮质类固醇」等术语(包括常利用的配方名称)。 3：纳入及排除标准：咱们选择双盲法、单盲法或非盲法随机临床实验，来评估比较所有肾上腺糖皮质类固醇配方对照安慰剂，或无干与法，来医治原发性胆汁性肝硬化其诊断标准为(1)肝功能查验异样归并(2)抗粒线体抗体阳性或是组织学检查。若还有其他的药物也同样施用在两组则能够允许纳入选择标准。所有的文献均是以英文发表的。检索取得的文献较多。挑选的标准如下：1，主要有必然的真实性、靠得住性、适用性。2，文献不是那么片面，主要针对那个临床研究。 4：检索结果共检索出13篇符合要求的文献，通过进一步发觉我只发觉有6篇符合研究： （1）：Jesper Brok, Martin Thyge Mellerup, Kim Krogsgaard, Christian Gluud et al . January 2009 (2): Martin Prince, Erik Christensen, Christian Gluud et al. January 2009
【流行病学试题及答案】第十八章流行病学与循证医学第十八章流行病学与循证医学 一、作业习题 (一)单项选择题 [A1型题] 1. 影响循证决策的三个要素中价值取向必须体现 A. 决策者的价值取向 B. 医务人员的价值取向 C. 政治家的价值取向 D. 出资人(通常是病人和民众)的价值取向 E. B和C 2. 关于药物治疗罕见的慢性副作用，应首先检索的原始研究通常是 A. 随机对照试验 B. 横断面研究 C. 队列研究 D. 病例对照研究 E. 非上述任何一项 3. 关于干预措施的效果，应首先检索的研究是: A. 随机对照试验 B. 随机对照试验的系统综述 C. 队列研究 D. 病例对照研究 E. 现况调查 4. 关于干预措施的效果，缺乏时间和评估证据技能的医生和决策者应首先 检索的证据库是 A. The Cochrane Library B. MEDLINE C. 发表证据概述的一类杂志，如ACP Journal Club D. Clinical Evidence E. 万方全文数据库 5. 以下哪类研究的证据可以直接用于医学实践 A. 人群应用性研究 B. 分子生物学研究 C. 动物试验
D. 药物作用的离体研究 E. 转化性研究 6. 关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A. 循证医学就是进行系统 综述和临床试验 B. 循证医学就是临床流行病学 C. 循证医学就是基于证据进行实践 D. 循证医学就是检索和评估文献 E. 以上所有选项 7. 在流行病学研究中，以下哪种研究对当今医学实践的冲击最大 A. 队列研究 B. 病例对照研究 C. 现场试验 D. 随机对照试验 E. 横断面研究 8. 一项随机对照试验结果显示，治疗组死亡率为5%，无治疗的对照组死亡率 为10%，两组死亡率差的95%可信区间为(,5%，20%)。以下哪个结论最为恰当 A. 该治疗无效 B. 该治疗有害 C. 两组死亡率的差别没有实际意义 D. 该治疗可能有效，也可能有害，尚不能作出结论 E. 该治疗无任何作用， 即既无任何益处也无任何害处 9. 在现今的循证实践里，以下哪项做法最为合理 A. 应首先考虑采用随机对照试验证明有效的治疗 B. 应停止使用哪些尚没有通过科学研究证明有效的现行治疗 C. 未经高质量研究证明有效的药物不应引入医学实践 D. 由于资源的限制，应优先使用那些成本效益最好的治疗 E. 所有以上选项 10. 关于医学实践问题最严谨切实可行的研究设计，以下哪一项是正确的 A. 队列研究最适于研究治疗的效果
循证医学作业 0820110037 余永明 一例直肠癌患者的循证治疗 临床背景： 病史：患者男性，45岁，因“反复便血2月”入院。近两月前，患者无明显诱因下出现反复出现便血,呈暗红色,量不多,无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛，大便次数增多，一天2-3次，大便成形，无大便变细。 体格检查：体温：37.2℃；脉搏：85次/分；呼吸：20次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，心肺（—）。 腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。肛门指检：未及直肠肿块，指套染血。 入院后检查：B超：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。电子肠镜提示：距肛约10厘米一直肠肿块，占肠腔1/3圈，取活检二处，余结肠未见明显异常。活检病理：直肠中分化腺癌。 诊断：直肠癌。 收入我院进行手术治疗 一．提出临床问题 患者直肠癌诊断明确，治疗方式传统术式为：直肠癌根治术（Dixon）。但随着腹腔镜技术的发展，以及其给病人带来创伤少，恢复快的特点越来越引起重视。病人家属提出：像患者的病情是否适合腹腔镜手术，与开腹手术相比其根治性如何，是否安全？ 二．证据检索 1.证据来源： PUBMED和Cochrane图书馆 2.检索词和检索策略： (1)检索词： 直肠癌[rectal cancer OR rectal carcinoma]、开放手术[open abdominoperineal resection OR open approach] 腹腔镜[laparoscopic ] (2) 检索词组合： [rectal cancer OR rectal carcinoma] AND [open abdominoperineal resection OR open approach] AND [laparoscopic ] (3) 检索结果： A. PUBMED--Clinical Queries--Find Systematic Reviews: 共6篇,其中5篇Review,1篇META分析。
循证医学作业及课终论文 实践作业一： 如何从循证医学角度来看新型医患关系？ 实践作业二： 用某干预措施预防高山反应， 实验组130例，有效100例； 用安慰剂的对照组120例， 发生高山反应的100例。 分别求出EER、CER和可信区间。 (u0.05=1.96)。 EER、CER计算举例： 阿司匹林治心梗 死亡未死例数 试验组 15 110 125(n1) 对照组 30 90 120(n2) 合计 45 200 245(n)
计算： EER=15/125=12% CER=30/120=25% CI: P±SE(SE=率的标准误) SE=P(1-P)/n½ 查u值表，常用95%可信区间， u=0.05=1.96 可信区间计算举例： 某措施治疗60例某病患者， 治愈24例， 治愈率为24/60=0.4， 该治愈率95%可信区间为： SE=0.4 (1-0.4)/60½ =0.063 P±SE=(0.4-1.96x0.063), (0.4+1.96x0.063) =0.276,0.524 该治愈率95%可信区间为： (0.276,0.524)， 即27.6%-52.4%。
实践作业三： 分层分析与ROC曲线 ROC曲线是雷达屏幕上飞行物的一种方法，故称工作器工作特征曲线。现用来做临界值及不同试验临床比较。 ROC曲线意义： 1 确定参考值范围 2 诊断试验“有病”或“无病”临界值确定 3 两种诊断试验的临床比较 ROC曲线制作： 1 将测定结果按组分层(大于5个连续分组) 2 分层计算敏感度和特异度 3 以真阳性率(敏感度)为纵座标， 假阳性率(1-特异度)为横座标， 将各层结果绘图，并连接各点使成曲线。 4 判定临界值离左上角最近的一点。 5 比较两种诊断试验的临床价值 原则：曲线下覆盖面积与临床价值呈正比。
循证医学文献评价 疾病案例 唐某，女，26岁，停经34周，恶心、呕吐、乏力、尿黄5天，全身皮肤、巩膜重度黄染1天入院。烦躁不安，，未见肝掌及蜘蛛痣。心、肺均无异常。通过彩色多普勒超声检査，乙型肝炎病毒表面标志物HBsA（+）结合病史确诊为妊娠急性脂肪肝。入院第2天中止妊娠，术后给予红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、持续静滴缩宫素等治疗.经一次血液滤过、人工肝支持后相关指标明显改善，目前患者病情稳定 一、提出问题 对于妊娠急性脂肪肝，人工肝和或血液净化是否有疗效？ P：孕晚期伴随有恶心、呕吐、乏力、尿黄，继之迅速出现全身皮肤、巩膜重度黄染的女性患者 I：人工肝和血液净化治疗 C：自身前后对照 O：治疗妊娠急性脂肪肝的疗效 二、证据检索 1.可提供的数据文献检索资源 中国知网 2.关键词及检索策略 关键词：孕晚期，全身黄疸，妊娠急性脂肪肝；人工肝和血液净化治疗 检索策略：孕晚期and全身黄疸and妊娠急性脂肪肝and人工肝或血液净化治疗3.检索结果 检索到相关文献共计83篇，其中选择用以进行评价的文献《人工肝和(或)血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用》 评价证据 题目：人工肝和(或)血液净化在妊娠期急性脂肪肝中的临床应用 作者：陈玲 单位：安徽省立医院妇产科 [原文摘要] 摘要: 目的：回顾性分析人工肝和(或)血液净化(CVVH模式)治疗妊娠期急性脂肪肝的有效性。方法：我院2005年1月至2009年10月治疗的13例妊娠期急性脂肪肝患者,在积极终止妊娠,并予支持治疗基础上,除1例外均行人工肝和(或)CVVH治疗。结果：经人工肝和(或)CVVH治疗的12例患者中,1例因多器官功能不全死亡,2例自动出院,其余均痊愈。结论：人工肝和(或)CVVH在合并有多种并发症的AFLP患
循证医学学习心得 循证医学，第一次看到这个名词的时候是在购书中心，看到书架上有好几本这个名字的书，第一感觉——医学真是博大精深，什么医学都有！第二次接触这个名词是在上dme课的时候，朱泉老师对着我们下面这堆“科研盲”说出一个勾起我记忆深处一个模糊影子的词——循证医学。当时心想：这门课都这么难了，那个某某医学的，竟然是一门学科的东西，估计更难。第三次接触循证医学，也就是我真正了解循证医学的开始，是我一个朋友告诉我：他正在上循证医学！天啊，我之前认为我八辈子都不会接触到的东西，就这样来到了我的面前！当时我立刻决定：我要修这门课！我这学期修的课已经有十门了，加上循证医学，一共11门，凑成两根顶天立地的柱子，支撑起我的大五上学期！ 后来，第三周以后，每个星期四晚上，我都会跑去新课室楼上课。 上着上着，我慢慢觉得，上循证医学课的老师，对国内很多的临床研究总是抱有疑心，总是在鸡蛋里挑骨头，一个临床试验他们可以挑出n多毛病出来，最后再来一个怀疑研究结果是否真实。可以把死人气活。估计做实验的人对学习过循证医学的人是又爱又恨，爱他们提出各种各样问题，弥补实验的不足之处，让一个临床实验在实施之前得到更完善的规划；恨他们总是破坏自己认为已经设计完善的实验，让自己的实验实施日期看起来遥遥无期。一句话：搞循证医学的人就是怀疑一切，破坏一切，最后再让一切更加完善。 在上课的这段时间，我学习到了很多东西，这些都是其他科目的老师无法教给我的：用怀疑的眼光看你看到的所谓“权威”的知识，用挑剔的耳朵去听别人告诉你他所谓的“经验”和“建议”，要经过考证才能施行指南上面没有的医疗措施；对于大部分临床实验来讲，有随机、盲法、对照的临床实验才具备基本的研究价值；如何去评价你看到的论文的证据级别和价值；你看到的治疗措施是否可以应用于某个病人上。最重要的一个，也是这门课最有价值的知识：让我学会基本地辨别论文的价值，让我远离垃圾信息。
1.循证医学是什么 A慎籃准确和明智的应用当前所能获得的最佳研究证据B临床医生的专业技能和多年的临床经验C患者权利价值和期照的有机结合 D以上都包括 E以上都不对 2.医学科学研究的一-般步骤不包括E A立题 B课题设计 C科研实施 D分析与总结 E坚持传统治疗或研究方向 3.下列属于最佳证据的特征有) A與实性. B安全性 C有效性 D经济学特性 E社会适应性
4.相对数中注意事项不包括B A不要把构成比和率相比较 B -般不考虑抽祥误差 C分母不能太小 D正确求合计率 E进行率的分析比较时注意资料可比性 5.进行率的对比分析中注意事项不包括EA资料可比性 B资科是否存在偏性 C对比不同时期的资料时,应注意客观条件是否有变化D两组资料内部构成是否相同E对比同一时期主观条件是否改变 6.下列不属于Meta分析结果评价标准的是BA结果合并是否合适 8文献是否有名 C纳入研究评价结果的可重复性如何 D文献纳入标准是否合适 E文献是否查会 7.下列哪项属于基础研究?大
A光对体外细胞的生物学效应 B卟啡光敏治疗肿瘤的机制研究 1 )720701。 C激光血卟嚇诊治 D恶性肿溜脉冲激光 E光源的开发研制 8.有关偏倚说法正确的是B A抽样误差 B因研究设计及临床研究各环节发生的错误C可以通过扩大样本量来控制D按其产生原因仅包括选择偏倚,混杂偏倚E系统偏移 9.下列哪一项不是实验研究的基本原则CA对照原则 B均衡原则 C参比原则 D重复原则 E随机原则 10. 不是科研项目申请报告中存在的问题的是BA低水平重复
B查阅国内外文献 C总结表达不够 D对方法原则理解不够 E文献复习不全 11.循证医学要避循的四项基本原则不包括B，A基于问题的研究B要与时俱进 C遵循证据的决策 D关注实践的结果 E后效评价,与时俱进 12.实验设计的三个基本要素是B A受试对象。处理因素,实验效应 8随机化,重复.设置对照 C设置对照。重复，盲法 D均衡性,随机化,齐同对比 E均衡性.重复,受试对象 13.有关循证医学哪- -项是错误的
循证医学(往年试卷+学习通作业题+部分简答+题库)第二部分 第一章 1.临床流行病学主要研究类型，不包括 （） A.病因学研究 B.诊断性试验 C.防治性研究 D.系统评价 E 人口普查 2.临床流行病学的研究对象是（） A.动物模型 B.病原体，如细菌、病毒 C.病人群体 D.社区人群 E 单个具体病人 3.临床流行病学与临床医学的关系,正确的说法是（） A.是相互独立的两门学科 B.只和一些临床学科有关系 C.临床流行病学是临床医学的一门分支学科
D.是一门临床医学的基础学科 E.是预防医学的一个分支 4.有关临床流行病学不正确的说法是（） A.是临床医学研究方法学 B.是专门研究临床诊断和治疗的学科 C.是一门实践医学 D.是一门临床科研设计和评价的方法学 E.是实践循证医学的基础 5.临床流行病学主要特色不包括（） A.临床流行病学必须是以临床医学为主体的多学科合作 B.临床流行病学的研究对象是病人及其群体 C.临床流行病学力求研究结果的真实性与可靠性 D.临床流行病学定位在临床医学 E.研究特定人群中的健康相关状况或疾病事件的分布及其决定因素，同时要应用这种研究的结果进行疾病预防控制 6.实践循证医学的基础不包括（） A.高素质的临床医生 B.最佳的研究证据（成果） C.具备临床流行病学的基本知识
D.新药物或新医疗器械 E.良好的医疗环境 7.临床科研设计与实施的基本顺序是（） A.建立假设、方案设计、收集资料与数据、统计分析、下结论 B.建立假设、方案设计、统计分析、收集资料与数据、下结论 C.方案设计、统计分析、收集资料与数据、建立假设、下结论 D.先收集资料与数据、统计分析、下结论、建立假设、方案设计 E.方案设计、收集资料与数据、统计分析、下结论、最后建立假设 8.临床研究的质量评价主要围绕以下哪项进行（） A.研究的真实性 B.临床的重要性 C.研究成果的适用性 D.研究课题的新颖性 E.研究课题的创新性 9.临床流行病学对临床医学的作用与价值,主要体现在（）