甲方：
乙方：
鉴于甲方员工因经医院抢救无效不治死亡，甲方为体恤死者家属，特与死者的妻子、儿子、女儿及大哥四人（共同作为乙方）在平等自愿的基础上，经双方协商一致达成如下协议：
1、乙方已经清楚死者的死亡属于导致，对此没有异议（详见医院有关证明）。
2、乙方已经清楚并详细了解到死者在发病至死亡期间，甲方已经及时对死者
进行送医院抢救并支付了所有的抢救和医疗费用，同时也支付了死者
在医院太平间的停尸费（由年月日至年
月日止）。
3、乙方承认在年月日至年月日期间，包括乙方在内的死者亲友到甲方所在地料理死者后事所有的花费包括但不限于飞机票、汽车票、吃饭及住宿等费用已经全部由甲方报销。
4、甲方应乙方要求，愿意向死者家属支付人民币万元整，该款项包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次性救助金、一次性抚恤金等费用。
5、甲方同意自双方签订本合同后即时将本合同第4条所约定之款项交付乙方，乙方同意自收到该款项后开具收款收据给予甲方。
6、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，不再向甲方提出任何有关于死者
的死亡赔偿，并承担以后所发生的一切费用，包括但不限于：死者
停尸费、火化费。所有到甲方所在地的死者亲友的伙食费、住宿费及交通费等费用。
7、乙方同意自收到本合同第4条所约定之款项后，依法使用并分配该款项。若死者
其他家属对甲方提出有关赔偿费用支付或数额等异议，乙方将予以解决，并对因此所产生的法律及经济后果予以承担。
8、本协议一式四份，甲方壹份，乙方代表各壹份。本协议自双方签字盖章之日起生效。甲方取得医院死亡报告单复印件存档。
甲方（盖章）：
乙方（签名）：
代表人（签名）
年月日
