1 临床路径实施工作要求
1.1 各科室成立临床路径管理试点工作实施小组。
a 组长由科室负责人担任；
b 成员由该科室医疗、护理、临床药学人员和相关科室人员任成员；
c 个案管理员1-2名。其中至少一名须由临床科室具有副
高级以上技术职称的医师或高年资主治医师担任；
d 小组成员名单及职责上报医务科备案。若因人员变动需
调整名单应及时上报医务科。
1.2 科室制订临床路径管理相关制度，其中至少应包括以下内容：
a 科室临床路径管理实施方案；
b 科室临床路径管理培训、考核计划（每季度至少进行一次培训或考核）；
c 科室临床路径管理质控制度。
1.3 各临床科室确定的临床路径病种，熟练掌握进入标准，原
则上凡符合进入标准的临床路径的病例，必须进入路径管
理（入组率要求≥50%，入组后完成率≥70%）。
1.4 顺利完成路径或出现变异未退出路径病例，必须在病程记
录中做相应记录。
1.5 变异处理：
a 对当日的变异情况要进行分析、处理，必要时科内组织
讨论，找出变异原因，提出处理意见，并如实在当日病
程及“临床路径变异记录单”中进行记录。
b 临床路径实施过程中尤其是实施早期允许有变异，严重
影响路径实施的变异需要退出，不影响主要路径实施的
变异不需退出。
c 必要时要上报医务科，由医务科组织院内讨论。
1.6 严格把握退出标准，退出路径病例在病程记录中要分析退
出原因，并在“临床路径退出病例登记表”中登记，由科
室每季度进行集体讨论（讨论内容可记入“临床路径管理
文件夹”-“临床路径会议记录表”中）。
1.7 各科室制作临床路径患者告知详细版，一式两份，一份报
医务科存档，一份留科室文件夹存档，并及时告知患者。
1.8 严格规范进入路径的文书书写规范：
a 长期医嘱要开具“进入临床路径管理”或“退出临床路径”的医嘱。
b 对于进入路径、出现变异进行处理、万不得以退出时均
要在病程记录中做相应记载。
c 对于进入临床路径管理的病例，要向患者提供“XXX病临
床路径患者告知单”并介绍住院期间为其提供诊疗服务
的计划，沟通内容在当日病程中应有体现，同时应在首
次入院医患沟通记录中体现。
1.9 满意度调查：
a 对于实施临床路径管理的病例，主管医师于患者出院前
发放“患者满意度调查表”，并及时回收存在科室文件
夹内。
b 医院定期对实施临床路径的医务人员进行满意度调查。
1.10 工作计划与总结：
a 每季度书写培训或考核记录。
b 各科室每季度初书写工作计划，每季度末对科室临床路径开展工作的总结与分
析，记录于“临床路径管理文件夹”-“临床路径管理工作季度总结表”中。
c 年底有年度总结，记录于“临床路径管理文件
夹”-“临床路径管理年度总结表”内。
2 检查流程
2.1 科室：
a 各科室请每月在院内网下载打印“科室临床路径工作实
施记录单”，并按照要求（一个病种一张登记表）进行
登记以备月底检查。
1）科室临床路径工作实施记录单（非手术科室）；
2）科室临床路径工作实施记录单（手术科室）；
3）该表格由科室个案管理员负责每月详细登记汇总实施临床路径的病例情况。
b 科室每季度末在院内网下载打印“单病种相关非特异性
指标评估表”，认真填写上报医务科。
2.2 医务科：
a 该项工作已列入医疗质量月考核范畴（该项在月考核权
重比中占5%），医务科质控组每月底常规检查。
b 根据临床路径管理平台所提取进入临床路径管理的病历
或科室登记进入临床路径管理的病历进行检查。
c 根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床路径表单执
行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床路径实施
的正确性和真实性。
d 根据各科室开展临床路径病种，对第一诊断为路径病种
的病例进行统计，将入组率、完成率、平均住院日、诊
疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症
等指标列入监测范围。
e 每季度通报各项监测指标。
3 奖惩办法
3.1 直接列入医疗质量月考核项目中，与绩效工资分配挂钩，
具体扣分按临床路径月考核评分标准进行。
3.2 对于符合进入临床路径标准，但未进入临床路径的病例，
由临床路径管理委员会讨论确定后，每例给予扣发责任人
100元绩效工资的处罚。
3.3 对于进入临床路径病例，因经治医生或相关科室的个人原
因导致退出的，每例给予扣发责任人100元绩效工资的处
罚。
3.4 经核实，临床路径表单执行与病程记录中执行内容不一
致，内容混乱的病历，视为不合格病历，按照乙级病历同
等处罚。
3.5 设立年度临床路径管理奖，对于有效实施临床路径、病种
管理效益突出、各项监测指标符合医院规定标准的科室上
报院党委，给予1000-3000元的奖励，并在科室评优时予
以优先考虑。
获经批准
院长日期
