妇科子宫肌瘤教学查房

经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做 切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底， 缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脱于宫颈者可 经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹 子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应 警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可 能，宜定期检查。
用药种类
用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长，而且可使1/3～1/2的患者的肌 瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐潴留，故对心力衰竭、肝硬化、 慢性肾炎、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发 生还可能与雄激素有关，故有的倾向不用雄激素，不宜长期使用。 6．孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用， 故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。可根据患 者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但 因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。
下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈 且伴发热，一般可用中药石瘕膏缓解。 5．压迫症状6．不孕7．继发性贫血8．低糖血症
子宫肌瘤的治疗
1、药物治疗的适应症 1．年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使
肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2．绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤
物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。
用药种类
1．LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。 LHRH大量持续应用后，垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及 LH；另外，LHRH有垂体外作用，大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增 多，降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH，减少卵巢激 素分泌，其作用似“药物性卵巢切除”，使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同 功异质体，但后者较前者活性高数十倍。
随之萎缩而免于手术。 3．有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4．患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5．选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经
紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药
用药种类
4．维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低 子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有 调节作用，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。 1980年苏联Палладии报道以vit A为主，加vit B、C、 E等综合治疗小肌瘤，效果达80%以上，无副作用。
5．雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多） 及延长月经周期。
（一）子宫肌瘤切除术
系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅 是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm； 月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心 身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。迫切要子女，数目再 多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子，子宫肌瘤手术前或者手术后为了 预防肌瘤再次成长，可服用庆鸿宫瘤清片预防肌瘤再次成长。
手术治疗
子宫肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在
看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般 以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予 保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为， 正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助 于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用， 它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上， 45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可 保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%， 不高于未切子宫者。
2．丹那唑：具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能，使FSH.LH水 平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。 从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经。同时，肌 瘤亦萎缩变小。但年轻者应用，停药6周后月经可恢复。故需重复应用。
用药种类
3．棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无 抑制，对子宫内膜有特异萎缩作用，而对内膜受体也有抑制作用， 对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国 丹那唑之美称，用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为83.7%，肌瘤 缩小为62.5%。4．维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降 低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使 甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палладии报道 以vit A为主，加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤，效果达80%以上， 无副作用。
2012年四月份
Leabharlann Baidu宫肌瘤的临床表现
1．月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、 经期延长、不规则阴道流血等。
2．腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 3．白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织
排出伴臭味。 4.疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜
（二）子宫切除术
在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术 者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除 可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术， 以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过 于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。
经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤 大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀 胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。