胆总管结石护理查房完整版

管造影诊断为胰腺炎者术后暂禁食，待病情好转后由禁食→流质→半
流质→普通清淡饮食过渡 。指导患者切不可暴饮暴食而加重病情。
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3、病情观察 尽管ERCP操作中及术后已应用抗生素 预防感染，术后应连续监测体温3天，若体温<38℃不用 做特殊处理;若体温>38℃应及时通知医生，并监测患者 血象，做好物理降温及药物治疗。密切观察患者有无腹 痛情况，若患者并发有腹痛应警惕胰腺炎以及化脓性胆 管炎的发生。如患者出现黄疸，要引起高度重视，防止 发生阻塞性胆管炎。ERCP后由于胆管高压引起感染者， 应立即行鼻胆管引流。
11.4 腹部透视： 中上腹肠管积气
11.6 CT :
胆囊多发结石，胆囊炎 胆总管下端结石
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并发症:
1.急性化脓性胆管炎 2.胆源性肝脓肿 3.胆道出血 4.胆源性肝硬化 5.胆管癌
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治疗原则:
1.解除胆道梗阻 2.取净结石 3.通畅引流胆道，预防结石复发 4.合理应用抗生素
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治疗方法:
1. 保守治疗 疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平 衡；营养支持和对症治疗等。 局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。
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术后护理:
1 、休息指导 ERCP后的患者应卧床休息，若为胰管造影者更应严 格卧床休息，造影后诊断为胰腺炎者要避免过度疲劳及受凉而导致抵 抗力下降，使胰腺炎加重而致病情恶化，发展成为重症急性胰腺炎 （AP）
2、 饮食指导
ERCP后应注意对患者的饮食进行指导，一般术后当
天禁食，若24小时内血尿淀粉酶正常，可进食低脂流质或半流质。胰
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临床表现：
胆总管结石的临床表现及病情的轻重，完全取 决于结石阻塞的程度和有无胆道感染。胆管未全部阻 塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石 阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状：
（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发 性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向 右后肩放射，伴恶心呕吐。
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【适应症】
胆管结石(B超检查胆总管直径>0.8cm) 胆囊切除后胆管残余结石 急性胆源性重症胰腺炎 化脓性胆Βιβλιοθήκη Baidu炎 十二指肠乳头癌：早期诊断困难，ERCP一目了然，
可活检。
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【适应症】
慢性胰腺炎及胰管结石。 胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸
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【禁忌症】
1.严重的心肺或肾功能不全者。 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。 3.急性化脓性胆道感染。 4.上消化道狭窄，内镜无法通过者 5.严重凝血功能障碍及出血性疾病者应极为慎重 6.对碘造影剂过敏。
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• 85%的人胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成一共同通道，并膨大 形成胆胰壶腹,亦称乏特（Vater） 壶腹。
• 壶腹周围有括约肌（称Oddi括约 肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱 襞。
• 壶腹末端通常开口于十二指肠降 部下1/3或中1/3处的十二指肠大 乳头。
• 另有15%～20%的人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。 • Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控 制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。
4. 腹腔镜胆总管探查取石 适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造 影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。 局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。否则 手术风险极大。
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ERCP
定义:是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母 （Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠镜插至十 二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活 检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄 片，以显示胰胆管。发现胆管内结石予以取出的技术。
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在ERCP的基础上，可以进行十二指 肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜 下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆 汁内引流术（ERBD）等介入治疗
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患者11.9在全麻下行ERCP术+EST+ENBD术。 鼻胆管引流通畅，引流出墨绿色液体约100ml. 问题3：ERCP术我们应做哪些准备？ 问题4：ERCP术的适应症、禁忌症有哪些？
4、心理护理 ERCP后应耐心细致地向患者讲述检查 很成功，一般术后不会有明显的并发症和特殊不适，让 患者安心静养。
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5、鼻胆管的护理 妥善固定鼻胆管除用胶布固定于鼻翼外，再用胶布 固定于耳后。强调患者自身保护引流管的重要性，教会病人翻身或下床 活动时须用手固定引流管，严防不慎脱出。保持鼻胆管引流通畅。鼻胆 管接引流袋的位置必须低于肝管水平以保证有效引流。密切观察并记录 引流液的量、颜色及性状，正常的胆汁呈淡黄色或金黄色，每日量约 700～l200ml，鼻胆管引流量每日可达500～l500ml，一般应＞300ml以 上，如＜100ml，视为无效引流。胆道梗阻时间长则胆汁呈深褐色或黑 褐色。如引流液呈草绿色应高度怀疑导管脱出至肠腔，如引出无色液体， 且量少(50～200mL／d)应疑为导管进入胰管，可做引流液淀粉酶测定， 确定导管位置。遵医嘱予甲硝唑100ml每天2次冲洗鼻胆管，达到抗炎及 防止阻塞的目的。严格无菌操作，引流袋每日更换一次。
非消化期，由于胆总管括约肌收缩阻止胆汁排入十二指肠，胆汁流入胆 囊贮存。
当进食开始后，通过神经和体液因素的调节，一方面促进肝细胞分泌胆 汁，另一方面促进胆囊收缩和胆总管括约肌舒张从而排放胆汁入十二指 肠。
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胆总管结石的定义:
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为 胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆 总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和 继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石称为原发 性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道 蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继 发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
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❖急性胰腺炎 ： 是ERCP术后最常见的并发症之一，术后12h内出现 血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予 继续禁食、并胃肠减压，抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌(如生长抑素、 益普宁、奥曲肽)和抗感染补液治疗，监测血尿淀粉酶变化等。 ❖胆道感染： 主要表现为右上腹疼痛、发热、黄疸，化脓性胆管炎 往往伴有中毒性休克表现;B超、CT检查可见胆囊肿大、积液、胆管扩 张;血常规示白细胞升高。继续禁食、抗感染及解痉补液治疗，观察 生命体征变化及皮肤、黏膜黄染情况，有无瘀斑等，监测出凝血时间， 高热时物理降温。经处理病情仍不见好转者，应在十二指肠镜下适当 扩大乳头切开或放置鼻胆引流管。
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2.肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。 左肝管较为细长，长约2.5～4cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形 成90°夹角；右肝管较粗短，长约1～3cm，与肝总管间形成约150°夹 角。肝总管直径为0.4～0.6cm，长约2～4cm，位于肝十二指肠韧带中， 其下端与胆囊管汇合形成胆总管。 （2）胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7～9cm， 直径0.6～0.8cm。
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胆汁的分泌与排放
胆汁分泌受神经和体液因素的控制
肝胆汁(hepaticbile)是从肝细胞分泌的，清澈透明，呈金黄色或橘黄 色，正常人平均每天分泌胆汁800~1000ml，肝细胞分泌的胆汁占总分泌 量的3/4，胆管分泌的占1/4，肝胆汁进入胆囊后，由于胆囊壁分泌大量 的黏液物质以及对胆汁中的一部分水和其他一些成分的吸收，从而浓缩 成300-700ml的胆囊胆汁，并使胆囊胆汁呈暗褐或棕绿色不透明的黏稠 液体。
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❖出血：术后第2天出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头 切开处向外渗血。经再次胃镜检查，证实为胆管黏膜损伤和十二指肠乳头 切开处向外渗血，立即予去甲肾上腺素针局部止血处理，并遵医嘱予制酸 止血抗纤溶药物使用，保持静脉补液通畅，禁食，吸氧，心电监护等。
❖穿孔：一般为十二指肠穿孔，多由于十二指肠乳头切开长度超过胆总管 十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高， 腹部CT检查可见后腹膜区域积气，局部积液。治疗上，微小穿孔可采取保 守治疗，禁食禁水，胃肠减压，静脉补充营养及使用抗生素，同时行鼻胆 管引流，防止胆汁流人后腹膜区域加重腹膜炎，密切观察病情变化;保守 失败行外科手术修补。
（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。
发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存 （夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表 现。
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案例分析
患者郭锁玲，女，48岁，因“腹痛半天”入院，腹软，上腹压痛、 无反跳痛，呈阵发性，寒战、发热，伴有恶心、呕吐，墨菲氏征阳性。 由急诊收至我科。
（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热， 体温可达39—40度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染 后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。
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临床表现：
（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血， 病人出现黄疸。黄疸的程度与梗阻的程度，与是否继 发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸 多呈间歇性和波动性。
胆总管结石护理查房
消化内一科 潘崇燕 2015-11-24
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胆道系统包括肝 内、肝外胆管， 胆囊及Oddi括约 肌等部分。它起 于毛细胆管，其 终末端与胰管汇 合，开口于十二 指肠乳头，外有 Oddi括约肌围绕。
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胆道组成
•1.肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆 管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级 分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘） 所包裹。
6、按时留取血尿淀粉酶标本，及时送检，时间为术后2小时，6小时， 12小时，24小时。
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11.9 22:50术后约6h，患者出现腹痛、伴 恶心、呕吐，精神差，痛苦貌，腹软，上腹压疼， 剑突下偏左较剧烈。
问题5：作为一个分管护士，你考虑患者出现了 什么情况，你应该怎样去做？
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【并发症】
1.急性胰腺炎 2.急性胆管炎 3.出血 4.穿孔 5.低血糖
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开 术（EPT） 适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。直径1cm以 内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于 年老、体弱或已做过胆道手术的病人。 局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。
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3. 开腹胆总管探查取石 疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经 腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。用T形管 引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或 其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。 局限：手术风险较大，易引发术后并发症。
既往史：胆囊结石并胆囊炎病史半年
家族史：无家族性遗传性疾病史。
过敏史：无食物、药物过敏史。
入院生命体征：T：38.7 P：80次/分 R：20次/分 BP130/90mmhg
问题1：通过对病历的阐述,我们能考虑到的诊断有哪 些?
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1、腹腔内病变：胃肠，胆囊，胰腺、阑尾炎、肾结石、过
敏性紫癜、肠系膜A栓塞等。
2、腹部外病变：
心源性 心肌缺血、梗死
胸腔器官疾病
肺炎、胸膜炎、食管炎等
代谢疾病 卟啉病
感染 带状疱疹
问题2：那么,接下来你所考虑到的辅助检查有哪些?
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▪患者的辅助检查：
11.4 凝血四项、血常规、 淀粉酶
大生化示：谷丙转氨酶 314u/L
谷草转氨酶 301u/L
总胆红素
31umol/L
11.4 消化系B超： 胆系扩张 胆囊结石 胆囊壁增厚
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胆囊的生理功能
(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40～50ml，但24小时内 能接纳约500ml的胆汁，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水 和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分把胆囊粘 膜吸收，可使胆汁浓缩5～10倍而储存于胆囊内。胆囊内 胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高5～10倍。 • (2) 排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随 进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛 来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、 药物等）的调节。每次排胆时间长短与食物的种类和量有 关。 • (3) 分泌功能：胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质， 主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解， 并使胆汁容易通过胆囊管。