腹膜透析方式及处方调整

在腹腔内透析液的量的影响.
什么是PET?
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• PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄 糖吸收作用的基础上. • 透析液和血浆中溶质浓度的比值(D/P)如肌酐、尿素、钾离子：随
着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内，透析液中肌酐浓度逐 渐增加. • 留腹期间透析液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低. • 引流量和溶质转运率负相关.
如在百特PD Adequest 软件中输入数据，软 件自动使用上述公式 计算，可打印集成报 告
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处方调整
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首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体型和残肾功 能情况而定。大体型患者（BSA≥1.65m2）,若残肾功 能≥2ml/min, 可给予6升 /天，否则给予≥8升/天。 小体型患者（BSA<1.65m2），若残肾功能≥2ml/min, 给予4升/天，否则给予≥6升/天。
PET：操作程序
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1. 最好在使用1.5％葡萄糖腹透液留腹过夜8－12小时后，充分排 放透析液至少20分钟
2. 秤量袋装2升规格的已加温的2.5％葡萄糖腹膜透析液 3. 十分钟以上灌入腹内(速度200ml/min),每灌入400ml时让患者翻
转身体. 4. 留腹4小时，留腹期间要求不卧床. 5. 排液时间20分钟以上. 6. 排液后再次秤量腹透液袋.
在标准PET前开始实施 根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量 除BSA>2.0和/或RRF完全丧失外，2 L×4适用于大多数
亚洲人
初始CAPD处方
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BSA<1.7m2 BAS 1.7～2.0m2 BAS>2.0 m2
GFR>2ml/min GFR<2ml/min
4×2L/d
PET：取样
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血液标本: 2h 透析液标本:0h、2h、4h
将200ml的透析液排至袋中，充分混匀，取10ml样本，剩下的 190ml液体重新灌入腹腔.
计算2h、4h的肌酐浓度透析液/血浆(D/Pcr) 2h、4h的葡萄糖浓度透析液/血浆(D/D0 ) 引流袋净超滤量
总的来说，高转运患者透析好但是葡萄糖的吸收快，超滤量少，透 析液丢失蛋白多，血清白蛋白也较低
低转运患者与上述相反，平均转运者在两者之间
腹膜平衡试验(PET)
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腹膜转运功能一览表
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患者比例％
10%
53% 31% 6%
膜的类型
高转运 高平均 低平均 低转运
4h时肌酐腹透液血 清比(D/P)
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与腹膜清除能力以较：以70kg男性为例
残余肾功能Ccr 1ml/L=10L/wk/1.73m2 残余肾功能Ccr 1ml/L=0.25Kt/V/wk
不同人群的体表面积
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美国PD人群 1.85m2 中国PD人群1.6m2
初始透析处方
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根据病人BAS RRF及生活习惯经验性制定处方
除率 超滤非常好
腹膜平衡试验
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高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或 APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置
低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每 次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换
平均转运的病人可行 CAPD 或 APD 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显
腹膜透析方式和处方调整
常用透析方式
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间歇性腹膜透析（IPD） 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续循环式腹膜透析（CCPD）
间歇性腹膜透析(IPD)
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特点：间歇性、36～42h／W
每次透析8～10周期，每周透析 4 - 6日
优点: 设备简单、手工操作、清除水及小分子物质佳，
标准CAPD
4Ｘ2L 适于普通身材、病情平稳者
大剂量标准容量CAPD
每天>9L，每次2L 适于心血管病、疝、透析不 充分又不耐受加大入液量者
标准剂量高容量CAPD
每天8L，每次入液2.5L 适于高大身材、白天工作者
大剂量高容量CAPD
每天.>9L，每次>2.5L 适于高大身材、残余肾功 能丧失及低转运型者
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持续循环式PD(CCPD)
剂量同CAPD，用透析机夜间透析，每3h一次，共3次，白 天15h保留2L
优点：疗效近似CAPD，自动化，恒温好，接卸少，减少
污染机会，卧床透析而减轻腹压，白天工作，方便调节 透析方案个体化
用途：维持性长期透析
透析目标
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• 通过替代正常肾脏的部分功能减轻肾衰时机体 相关症状
尿毒症相关症状
需要针对不同的患者，选用合适的腹透液，配以合适的透析处方
处方选择依据
腹膜转运功能 患者回归社会程度 患者的生活规律 病情需要(疝、视力障碍) 年龄 经济条件 透析中心设备
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我国常用的透析方式
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IPD
植管后首始透析期 残余肾功能好，尚不需持续透析 CAPD过程出现水钠潴留或心衰 有疝或漏液 高转运超滤差的患者
4×2.5L/d
4×2.5 L/d
４×3.0L/d或NXD
4×3L/d或NXD 4×3.0L/或NXD，HD
定期进行充分性评估
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1个月及6个月 4个月
测KT/V、PET、RRF 测KT/V、RRF
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制定和调整处方的程序（AIM ）
A(Assess) 评估透析充分性的参数 I(Individualize) 根据BAS、RRF、PET制定个
0.82－1.03
0.65－0.81 0.50－0.64 0.34－0.49
特性
膜效率很高 溶质转运快 葡萄糖的吸收快 达到超滤目标可能较难 有低白蛋白血症的危险
膜效率高 溶质转运好
超滤好
膜的效率较低 溶质转运有点慢
超滤好
膜的效率很低 溶质转运慢 没有残肾功能时很难达到目标肌酐清
临床常用的参数
腹膜平衡试验 (Peritoneal equilibration test ,PET)
透析液肌酐浓度/血浆肌酐D/P ,葡萄糖浓度透析液/血浆( D/D0),超滤量
腹膜清除率：D/P×超滤量ml/时间min= ml/min 留腹2小时的透析液钠浓度/血浆钠浓度 (D/P) 腹膜平衡试验、清除率及钠浓度透析液/血浆可以受到引流腹透液后残余
/ /
LL））×
尿量（L）×
7
2
腹膜Ccr(L/周）= 透血析肌液酐肌值酐（值m（mmoml /oLl /）L）× 24小时腹透液排出液总量（L）× 7
腹膜功能评估方法
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研究中应用的参数
溶质转运面积系数 (Mass transport area coefficient ,MTAC) 弥散转运系数 (KBD)
•清除积聚在血液中的尿毒症毒素
•水分
• 并发症率和死亡率最低化
• 预防短期•、电长解期质并发症 •尿素、肌酐、磷、甲状旁腺激素等等 •氢离子
何谓“充分的”治疗
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9避免过量水负荷 9血压控制良好 9保护残存肾功能 9营养良好 9控制血磷 9酸碱平衡 9纠正贫血 9清除足够的尿毒症毒素－没有
处方调整
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一月后，进行首次腹膜平衡试验（Peritoneal Equilibration Test, PET）及透析充分性评估 （Kt/V 和Ccr）（测定方法及相关软件介绍见 后）。这两项测定是透析方案调整的重要参考 指标。
处方调整
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透析充分性的评定可根据以下标准进行。 1）毒素蓄积症状：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。 2）水分蓄积症状：无高血压、心力衰竭、浮肿等 3）营养状况：血清白蛋白≥35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白
摄入等 4）酸碱、电解质平衡：无酸中毒和电解质紊乱 5 ） 钙 磷 代 谢 平 衡 ， 钙 磷 乘 积 2 . 8 2 - 4 . 4 4 mmol2/L2，iPTH 150-
200pg/ml范围内。 6）总Kt/V推荐在1.5~1.7/周以上，总Ccr在40~50L/wk/1.73m2以上
处方调整
可卧床透析
缺点: 清除中分子毒物有限 用途：ARF，CAPD起始2周内，急性水钠潴留
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持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
24h透析交换3～5次，每次2～3L，白天交换3次 夜间1次至翌日，持续不断
优点：平稳，符合人体生理，清除效能好，可
作持久性替代肾治疗
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持续性不卧床腹膜透析(CAPD)
PET：计算
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由于透析液中高浓度葡萄糖影响，肌酐测定需 要的校正因子最好由每个实验室确定.
密苏里大学使用的校正因子： 0.000531415. 校正的肌酐mg/dl= 肌酐mg/dl-(葡萄糖
x0.000531415)mg/dl
PET 评估
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计算0h、2h、4h的尿素、肌酐、钠的透析液浓度/血浆浓度(D/PUr, D/PCr ,D/PNa)以及葡萄糖透析液浓度/血浆浓度(D/Do) 按照4h时肌酐透析液浓度/血浆浓度(D/PCr)分为低、低平均、高平 均或高转运患者
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对于达到充分性标准者，维持原透析方案，6月后重复评估上述指标。对于 透析充分性未达目标者，增加透析剂量，一月后再复查以检验是否达到目 标。患者出现水负荷过多，可以通过PET结果给予处方调整。如患者为高转 运者，应尽量避免腹透液的长时间留腹；或通过使用高渗透析液（2.5%， 4.25%葡萄糖腹透液）及7.5％葡聚糖透析液增加超滤量；或通过留腹时间、 交换次数的改变而增加超滤量。腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液 留腹的时间从而增加超滤量，而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于 对钠的清除。因此，对于水负荷过多的患者应根据其钠或水分潴留的具体 情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数。有 尿量的患者（>100ml/d），可以通过口服利尿剂增加尿量以清除水分。
肌酐清除率(Ccr)计算
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总Ccr = 残肾Ccr+腹膜Ccr
体表面积校正的Ccr （L/周/1.73m2)= 总肌酐清除率（L / 周）×1.73m2BSA 患者BSA(m2 )
残肾Ccr (L/周) =
尿肌酐值（mmol 血肌酐值（mmol
/ /
LL））×
尿量（L）×
7
+
尿尿素值（mmol 血尿素值（mmol
CAPD：最常用的维持透析方式
APD：经济条件许可应推荐
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最佳PD处方制定的依据
使总体溶质清除率、血压和容量控制达到最佳，必需了解：
残余肾功能 体型、体表面积或体重 腹膜转运特性 生活方式因素 主要需清除的物质 每次最大的输入量
残余肾功能
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体化方案
M(monitor) 定期复查 调整处方
Kt/V计算
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总Kt/V=残肾Kt/V+腹膜Kt/V
腹膜Kt/V=
透析液尿素值（mmol 血清尿素值（mmol /
L/ L））×
24小时腹透液排出量（L）×
体重（Kg）× 0.（6 男性）或0.5（5 女性）
7
残肾Kt/V=
24小血时清尿尿尿素素值值（（mmmoml /oLl /）L）× 24小时尿量（L）× 7 体重（Kg）× 0.（6 男性）或0.5（5 女性）