静脉血栓形成风险评估表
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静脉血栓风险评估表
xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿风险因素总分风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1低危 <10%% 早期活动 2中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分□ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ）□ 恶性肿瘤（既往或现患）□ 腹腔镜手术（>45min ）□ 患者需要卧床(>72小时）□ 石膏固定（<1个月）小计：以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞□ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 □妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限□ 其他风险因素小计：以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、□ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）小计：以下每项风险记3分□ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：。
外科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估表Caprini评分量表
外科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估表Caprini评分量表
姓名： 科室： 床号： 住院号： 年龄： 性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分： （注：低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：≥5分）
临床诊断： 医生： 评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变
姓名： 科室： 床号： 住院号： 年龄： 性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分： （注：低危：0-2分； 中危：3-4分； 高危：≥5分）
临床诊断： 医生： 评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变
静脉血栓风险评估表
仅供个人参考不得用于商业用途xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7 极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ） □ 恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月） 小计： 以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
下肢深静脉血栓形成风险评估表
贺州广济康复医院下肢深静脉血栓形成（DVT ）及肺栓塞（ PTE ）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT 及 PTE 风险评估（是，请在相应项目前打√）：1外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：2年龄：□＜ 40 岁、□ 40~60 岁、□＞ 60 岁9肢体需要制动①DVT 或肺栓塞病史3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10卧床②恶性肿瘤4手术时间：□＜ 45min 、□＞ 45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病5全麻12吸烟史④有无服用避孕药史6术中应用止血带13血液高凝状态⑤糖尿病病史7重度创伤⑥肾病综合症⑦血液系统疾病DVT 危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜40 岁无危险因<45 ’素中度危险手术时间40~60无危险因<45 ’岁素手术时间有危险因<45 ’素手术时＜40 岁无危险因间>45’素高度危险手术时间＞60 岁有危险因<45 ’素手术时间40~60有危险因＞ 45’岁素极高危手术时间＞40 岁有多项危＞ 45’险因素骨科大手术重度创伤脊髓损伤非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标低度危险无危险因基本预防<60 岁素无危险因>60 岁素基本预防中度危险+物理预有危险因防<60 岁素高度危险有多项危基本 +物>60 岁理 +药物险因素重度创伤、基本 +物卧床、有多极高危>60岁理+药物项危险因+⋯素根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。
预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
□都能做到、□部分能做到、□不能做到2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用3、药物措施：低分子肝素皮下注射患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师年月日。
住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估表
3分/项
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷 Nhomakorabea抗体阳性
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
□急性脊椎损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；
1分以上：宜传教育、通知医生，悬挂预警标志。
住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
科 名：
床 号：
住院号：
患者姓名：
性 别：
年 龄：
入院时间：
临床诊断：
评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
□计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷 Nhomakorabea抗体阳性
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
□急性脊椎损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；
1分以上：宜传教育、通知医生，悬挂预警标志。
住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
科 名：
床 号：
住院号：
患者姓名：
性 别：
年 龄：
入院时间：
临床诊断：
评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
□计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评
估表
科别姓名床号性别年龄住院号
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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深静脉血栓形成风险评估表
Autar深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
血栓风险评估表
血栓风险评估表血栓风险评估表是一种用于评估患者血栓形成风险的工具，可帮助医生确定患者是否需要采取预防措施。
血栓形成是指血液在血管内凝结形成块状物质，阻塞了血流，导致血液循环障碍。
血栓形成可以发生在静脉或动脉，最常见的是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
以下是一份常见的血栓风险评估表：1. 年龄：- 1分：50岁以下男性，60岁以下女性- 2分：50-59岁男性，60-69岁女性- 3分：≥60岁男性，≥70岁女性2. 性别：- 1分：女性- 0分：男性3. 既往病史：- 2分：曾经有过DVT或PE- 1分：存在其他静脉或动脉血栓疾病风险因素（如心脏病、癌症、炎症性肠病等）- 0分：没有既往病史4. 外科手术：- 2分：最近三个月内有大型外科手术- 1分：最近三个月内有小型外科手术- 0分：没有最近的外科手术史5. 手术时间：- 1分：手术时间超过90分钟- 0分：手术时间不超过90分钟6. 其他静脉内置入物：- 1分：存在静脉内置入导管、尿管或其他装置- 0分：没有其他静脉内置入物7. 免动力状态：- 1分：长期卧床（超过三天）- 0分：没有免动力状态8. 荷尔蒙治疗：- 1分：存在使用合成雌激素（如口服避孕药）或激素替代治疗- 0分：没有荷尔蒙治疗根据以上评分，总分≥3分时，表示患者存在较高的血栓形成风险，应考虑采取预防措施，如使用抗凝药物或穿着弹力袜。
如果总分为1-2分，存在中等风险，可根据其他因素进行进一步评估。
总分为0分时，风险较低，一般无需特殊预防。
需要注意的是，血栓风险评估表是一种常见的评估工具，但并不是唯一的评估方式。
医生在评估患者风险时，还需要考虑其他因素，如个体特征、家族病史、生活方式等。
此外，血栓风险评估只是辅助医生判断，最终的决策仍需结合患者具体情况来决定。
儿科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表
儿科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表静脉血栓栓塞症（VTE）风险与预防评估表简介本评估表旨在评估儿科住院患者患静脉血栓栓塞症的风险，并提供相应的预防措施。
静脉血栓栓塞症是一种严重的并发症，可以导致血栓形成和栓塞，给患者带来重大的健康风险。
及时评估患者的风险并采取必要的预防措施，对于降低静脉血栓栓塞症的发生率具有重要意义。
评估内容以下是用于评估儿科住院患者静脉血栓栓塞症风险的评估指标：1.年龄（岁）2.性别3.病史（是否有静脉血栓栓塞症、出血风险、遗传性血栓倾向等）4.手术史（是否进行了手术）5.体征（如肿胀、疼痛等）6.是否存在其他危险因素（如长期卧床、肥胖、吸烟、饮食惯等）风险评估等级根据评估结果，将患者的静脉血栓栓塞症风险分为以下等级：1.低风险：无明显危险因素，需要常规预防措施。
2.中风险：有一定危险因素存在，需考虑采取额外预防措施。
3.高风险：存在多种危险因素，需要采取强化的预防措施。
预防措施根据患者的风险等级，制定相应的预防措施：1.低风险：鼓励患者进行活动，保持正常血液循环；适当调整饮食，避免高热量和高胆固醇食物。
2.中风险：除了常规预防措施外，可考虑使用抗凝剂进行预防，但需根据患者的具体情况和医生建议进行决定。
3.高风险：除了常规预防措施外，强烈建议使用抗凝剂进行预防，并定期监测患者的血凝指标。
结论通过使用本评估表，可对儿科住院患者的静脉血栓栓塞症风险进行准确评估，并制定相应的预防措施。
请在实际应用中，结合患者的具体情况和医生的建议，确定最适合的预防措施，以确保患者的安全和健康。
注意。
本评估表供参考使用，具体预防策略需根据医生的建议和患者的实际情况进行决定。
注意。
本评估表供参考使用，具体预防策略需根据医生的建议和患者的实际情况进行决定。
注意。
本评估表供参考使用，具体预防策略需根据医生的建议和患者的实际情况进行决定。
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
下肢深静脉血栓形成风险评估表
贺州广济康复医院
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：
2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10 卧床②恶性肿瘤
4手术时间：□＜45min、□＞45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病
5全麻12 吸烟史④有无服用避孕药史
6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史
7重度创伤⑥肾病综合症
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。
预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
□都能做到、□部分能做到、□不能做到
2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用
3、药物措施：低分子肝素皮下注射
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师
年月日。
内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表
内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表一、患者信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：科室：二、发生血栓栓塞风险评估1. 是否有以下高危因素（可多选）- [ ] 年龄≥60岁- [ ] 有久坐不动的条件或严重卧床不起- [ ] 妊娠、分娩或产后- [ ] 手术影响遵从性- [ ] 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险- [ ] 有先天性或获得性心脏病- [ ] 有变态反应或血液成分不正常- [ ] 患有活动性癌症- [ ] 有急性感染或正在接受抗感染治疗2. 静脉血栓栓塞风险评分根据患者的高危因素选择相应的分数：- 年龄≥60岁：1分- 有久坐不动的条件或严重卧床不起：2分- 妊娠、分娩或产后：2分- 手术影响遵从性：2分- 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险：3分- 有先天性或获得性心脏病：3分- 有变态反应或血液成分不正常：3分- 患有活动性癌症：3分- 有急性感染或正在接受抗感染治疗：3分计算总分：将选中的分数相加，得出总分。
三、预防措施建议根据总分确定预防措施的等级：- 风险总分为0分：无需特殊预防措施- 风险总分为1分：推荐一般性预防措施- 风险总分为2-4分：推荐一般性预防措施，可酌情考虑药物预防- 风险总分为5-8分：推荐一般性预防措施，强烈建议药物预防- 风险总分为9分以上：推荐一般性预防措施，并强烈建议药物预防四、注意事项- 该评估表仅供参考，具体的预防措施应根据临床医生的专业判断进行制定。
- 请确保正确填写患者个人信息和评分结果。
- 评分结果仅作为参考，不能替代医生的诊断和治疗建议。
- 本评估表由内科专家经验基础上制定，在一定程度上可以帮助评估患者的血栓栓塞风险。
静脉血栓栓塞发生风险评估量表
静脉血栓栓塞发生风险评估量表
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
内科患者VTE风险评估表
内科患者VTE风险评估表内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Padua风险模型）如下：科室。
姓名。
性别。
年龄。
床号。
住院号。
入院时间。
诊断：评估日期风险因素分值活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3既往静脉血栓栓塞症 3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天 1有血栓形成倾向（抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子，凝血酶原GA突变，抗磷脂综合征） 1 近期（≤1个月）创伤或外科手术 2年龄≥70岁 1心衰和（或）呼吸衰竭 1急性心肌梗死和（或）缺血性卒中 1急性感染和（或）风湿性疾病 1肥胖（BMI≥30） 1正在进行激素治疗 1合计得分：医生/护士签名。
病人或家属签名。
风险程度：≥4分：VTE高风险患者预防措施：早期下床活动机械预防措施抗凝药物（评估出血风险，根据医嘱）备注：病人入院XXX病情变化给予评估。
这是内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表，也称为Padua风险模型。
需要填写科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院时间和诊断等基本信息。
评估日期、风险因素和分值是关键内容。
风险因素包括活动性恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞症、制动、有血栓形成倾向、近期创伤或外科手术、年龄≥70岁、心衰和（或）呼吸衰竭、急性心肌梗死和（或）缺血性卒中、急性感染和（或）风湿性疾病、肥胖和正在进行激素治疗。
每个因素的分值不同，最高可达3分。
合计得分后，医生或护士需要签名确认，病人或家属也需签名。
如果得分≥4分，则表示该患者为VTE高风险患者，需要采取预防措施，如早期下床活动、机械预防措施和抗凝药物治疗（需评估出血风险并根据医嘱实施）。
需要注意的是，病人入院、转科或病情变化时，需要重新进行评估。
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
超重 23.0～24.9
肥胖 25.0～29.9
过度肥胖 ≥30
活动
自由活动
自行使用助 行工具
需要他人协助
使用轮椅
创伤风险 部受伤
脊柱受伤 骨盆受伤 口服避孕药35
口服避孕药 20～35
岁以上激素治 疗
怀孕/产褥期
绝对卧床 下肢受伤 血栓形成
高危疾病
溃疡性结肠 炎
红细胞增多症
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
手术名称（包括部位）：
深静脉血栓形成高危风险评估（Autar评分表）
分值
0分
1分
2分
3分
4分
5分 6分
7分
年龄
10～30 31～40
41～50
51～60
61～70 70以上
体重指数
低体重 <18.5
平均体重 18.5～22.9
3.注：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高㎡
预防/治 疗措施
□多饮水 □抬高患肢
□弹力绷带或分级弹力袜
□下床活动 □床上肢体功能锻炼 □气压波治疗
□戒烟
□保护静脉，避免反复穿刺
□并发症预防与处理 □其他
□药物 □有效止痛
评估时间 年龄
BMI
活动
创伤风险
特殊风险 高危疾病
外科 手术
总分 评估者
静脉曲张/慢 性心脏病
急性心肌 梗死
恶性肿瘤
脑血管 疾病
静脉栓塞病史
外科手术
小手术＜ 30min
择期大手术
急诊大手术 妇科手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系统手术 神经系统手术
成人住院患者静脉血栓栓塞症Caprini、Padua风险评估量表
急性感染和（或）风湿性疾病
急性感染包括脓毒症等需要静脉注射抗菌药物的疾病
正在进行激素治疗
适用于女性的风险因素，正在使用避孕药或使用HRT。不仅包括目前正规律使用任何类型（口服、皮肤植入式的设备、激素贴片、带激素的节育器）的雌激素避孕药，还包括雌激素类药物，如雷洛昔芬、他莫昔芬、阿那曲咏和来曲噗等与雌激素类似的药物，依西美坦排除在外
既往恶性肿痛
指既往曾患恶性肿瘤（不包括皮肤癌，但包括黑色素瘤），因为有癌症病史的患者有潜在转移的风险，会增加其血栓形成的风险
肥胖(BMI>40)
BMl=体重(kg)/身高2(m2)
3分/项
年龄275岁
/
大手术持续2~3h*
指患者手术时间持续2~3h
肥胖(BMI>50)
BMl=体重(kg)/身高2(m2)
因子V基因Leiden阳性
狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸酶升
高
5分/项
脑卒中（1个月内）
指过去1个月内发生过脑血栓、脑出血或短暂性的缺血发作
急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）
指过去1个月内发生因脊髓损伤而瘫痪
选择性下肢关节置换术
适用于在过去1个月内行晚关节或膝关节置换术的患者。若患者行分期或双侧关节置换术，则评分累计
炎症性肠病史
炎症性肠病史包括疾病处于活动期或稳定期的克罗恩病或溃疡性结肠炎，但不包括肠易激综合征或憩室炳
下肢水肿
包括单侧下肢或双下肢出现的任何程度的凹陷性水肿，骨性突起消失，足部静脉消失
静脉曲张
指患者具有肉眼可见的静脉隆起，不包括蛛网状血管和已通过手术切除曲张静脉的患者
严重的肺部疾病（1个月内）
指患有相关肺部疾病，已严重至需要住院治疗的程度，如哮喘、支气管扩张、呼吸衰竭、肺脓肿、肺结核等。排除在门诊基础上使用口服抗生素进行管理的肺炎患者
急性感染包括脓毒症等需要静脉注射抗菌药物的疾病
正在进行激素治疗
适用于女性的风险因素，正在使用避孕药或使用HRT。不仅包括目前正规律使用任何类型（口服、皮肤植入式的设备、激素贴片、带激素的节育器）的雌激素避孕药，还包括雌激素类药物，如雷洛昔芬、他莫昔芬、阿那曲咏和来曲噗等与雌激素类似的药物，依西美坦排除在外
既往恶性肿痛
指既往曾患恶性肿瘤（不包括皮肤癌，但包括黑色素瘤），因为有癌症病史的患者有潜在转移的风险，会增加其血栓形成的风险
肥胖(BMI>40)
BMl=体重(kg)/身高2(m2)
3分/项
年龄275岁
/
大手术持续2~3h*
指患者手术时间持续2~3h
肥胖(BMI>50)
BMl=体重(kg)/身高2(m2)
因子V基因Leiden阳性
狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸酶升
高
5分/项
脑卒中（1个月内）
指过去1个月内发生过脑血栓、脑出血或短暂性的缺血发作
急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）
指过去1个月内发生因脊髓损伤而瘫痪
选择性下肢关节置换术
适用于在过去1个月内行晚关节或膝关节置换术的患者。若患者行分期或双侧关节置换术，则评分累计
炎症性肠病史
炎症性肠病史包括疾病处于活动期或稳定期的克罗恩病或溃疡性结肠炎，但不包括肠易激综合征或憩室炳
下肢水肿
包括单侧下肢或双下肢出现的任何程度的凹陷性水肿，骨性突起消失，足部静脉消失
静脉曲张
指患者具有肉眼可见的静脉隆起，不包括蛛网状血管和已通过手术切除曲张静脉的患者
严重的肺部疾病（1个月内）
指患有相关肺部疾病，已严重至需要住院治疗的程度，如哮喘、支气管扩张、呼吸衰竭、肺脓肿、肺结核等。排除在门诊基础上使用口服抗生素进行管理的肺炎患者
静脉血栓风险评估表
静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表（Venous Thromboembolism Risk Assessment Profile）静脉血栓是指形成在深静脉内的血栓，包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。
为了预防和减少静脉血栓的发生，医疗机构常用静脉血栓风险评估表来评估患者的静脉血栓风险程度，从而采取相应的预防措施。
下面是一个常见的静脉血栓风险评估表，分为高危、中危和低危三个等级，总共有13项评估指标。
一、个人因素：1. 年龄<40岁：0分40-60岁：1分>60岁：2分2. 性别女性（除去孕妇和产后妇女）：1分男性：0分3. 肿瘤史阳性：2分阴性：0分4. 过敏史阴性：0分二、手术尤其是创伤相关的因素：5. 大手术或严重创伤是：1分否：0分6. 麻醉时间>2小时：1分<=2小时：0分7. 围术期卧床休息时间>3天：1分<=3天：0分三、系统疾病：8. 中风或卒中史阳性：2分阴性：0分9. 心脏病史阳性：2分阴性：0分10. 慢性呼吸系统疾病阳性：1分11. 慢性肾脏疾病阳性：1分阴性：0分12. 高血压阳性：1分阴性：0分四、诱因性因素和疾病导致的因素：13. 急性感染或炎症有：1分无：0分总分：0-2分：低危3-5分：中危≥6分：高危根据静脉血栓风险评估表的评分结果，可以制定相应的预防措施。
低危患者可采取一些基本的预防措施，如提醒活动、穿弹力袜、间断气压等措施。
中危患者除了以上措施外，还可以考虑使用服用抗凝药物进行预防。
高危患者需要采取更加积极的措施，如使用药物治疗进行静脉血栓预防，并密切观察患者的病情。
评估表的使用可以帮助医务人员及时判定患者的静脉血栓风险，采取预防措施以降低静脉血栓的发生率。
同时，也可以对患者进行个别化的干预，提高预防效果，减少并发症和不良事件的发生。
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3分□年龄≥75岁□大手术（手术时长为2-3h）□BMI>50kg/m2（静脉淤血综合征）□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 □深静脉血栓或肺栓塞家族史□目前存在恶性肿瘤或接受化疗 □目前存在因子V Leiden基因突变□凝血酶原20210A阳性□血清同型半光氨酸水平升高□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体阳性□肝素诱导的血小板减少□其他血栓形成倾向
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
极高危：术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防，术后大出血风险较高者，建议机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改机械性与药物联合预防。
□补充水分，避免脱水□注意肢体保暖
通知医生□通知医生
医护工作站□医护工作站高危预警
物理预防□间歇性气囊加压 □梯度压力袜（抗血栓弹力袜）□早期开始大腿、小腿、
表
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
危险因素□年龄≥50岁□高血压□静脉血栓□手术时间≥3h□术后卧床时间≥48h□
□肺功能异常（COPD）□需要卧床的患者□下肢石膏固定□中心静脉置管□输血（1个月内）□其他危险因素
针对女性：□口服避孕药或激素替代治疗 □妊娠或产后（1个月内）□原因不明死胎史，复发性流产大于等于3次，早产合并妊娠期高血压疾病或胎儿生长受限
2分□年龄30-74岁□大手术（指手术时间≤60min）□关节镜手术（手术时间>60min）□腹腔镜手术（手术时间>60min）□恶性肿瘤病史□肥胖（BMI>40kg/m2）
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
极高危：术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防，术后大出血风险较高者，建议机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改机械性与药物联合预防。
□补充水分，避免脱水□注意肢体保暖
通知医生□通知医生
医护工作站□医护工作站高危预警
物理预防□间歇性气囊加压 □梯度压力袜（抗血栓弹力袜）□早期开始大腿、小腿、
表
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
危险因素□年龄≥50岁□高血压□静脉血栓□手术时间≥3h□术后卧床时间≥48h□
□肺功能异常（COPD）□需要卧床的患者□下肢石膏固定□中心静脉置管□输血（1个月内）□其他危险因素
针对女性：□口服避孕药或激素替代治疗 □妊娠或产后（1个月内）□原因不明死胎史，复发性流产大于等于3次，早产合并妊娠期高血压疾病或胎儿生长受限
2分□年龄30-74岁□大手术（指手术时间≤60min）□关节镜手术（手术时间>60min）□腹腔镜手术（手术时间>60min）□恶性肿瘤病史□肥胖（BMI>40kg/m2）