医疗质量安全核心制度目录
首诊负责制度 (2)
三级医师查房制度 (2)
会诊制度 (4)
分级护理制度 (5)
值班和交接班制度 (9)
疑难病例讨论制度 (10)
急危重患者抢救制度 (11)
术前讨论制度 (11)
死亡病例讨论制度 (12)
查对制度 (13)
一、临床科室 (13)
三、调剂室 (14)
四、输血科 (14)
五、检验科 (14)
手术安全核查制度 (15)
手术分级管理制度 (16)
一、手术分级 (16)
二、各级医师手术权限 (16)
新技术、新项目准入制度 (18)
危急值报告制度 (18)
一、临床检验 (20)
（一）放射科、CT室、MRI室 (20)
（二）超声科 (21)
（三）心电图 (21)
三、内窥镜 (22)
病历管理制度 (23)
抗菌药物分级管理制度 (24)
临床用血审批制度 (28)
信息安全管理制度 (28)
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医政科/院总值班组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
一、临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急、危、重患者，住院医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、患者住院30分钟内有医师诊查，急诊住院患者立即诊查。对新入院患者，住院医师应在患者入院8小时内进行查看和诊疗患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看患
者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。
六、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，下级医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
七、查房内容：
（一）住院医师查房：要求对所管患者进行系统查房。重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
（二）主治医师查房：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要求对新入院、急、危、重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；决定出院、转科、会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见。
（三）主任医师（副主任医师、科主任）查房：应有主治医师、住院医师和有关人员参加，重点解决疑难病例及问题；审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
八、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院24小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上
级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名并确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。
会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。
二、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊也应及时书写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见（应注明时间，具体到分钟），并作为医疗责任的依据。
三、科内会诊：原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或副主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊申请单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派单独执业满三年的住院医师及以上职称人员进行会诊（夜间会诊除外）。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后填写会诊记录。对病情允许能自由活动、需要特殊检查器械或特殊检查场所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好，并指定专人携带病历陪同患者到相关科室会诊。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科主任提出，并将会诊患者的病情摘要、会诊目的和邀请人员报医政科，由医政科通知相关科室人员参加。会诊由医政科或申请科室主任主持。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
六、院外会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，或因开展新的技术项目，或因家属要求，需要院外医师来院指导诊疗技术操作的。由科主任提出，主管医师按规定书写会诊单，书面报医政科批准后，与被邀请单位联系，确定会诊事宜。主管医师按规定书写相关记录。
七、远程会诊：本院诊治有困难的疑难危重病例，或因家属要求，需申请远程会诊的，由科主任提出，报信息科联系上级医院，安排远程会诊事宜，主管医师按规定书写相关记录。
八、本院医师外出会诊：
1、我院医师外出会诊必须经我院医政科批准，不得擅自外出会诊。
2、邀请会诊的医疗机构需向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职称、会诊时间、地点和费用等情况，加盖邀请医疗机构公章，并附拟会诊患者病历摘要。由医政科协调会诊事宜。
3、在会诊过程中发生的意外情况（包括路途中人身安全、医疗纠纷或医疗事故）由邀请医院负责解决，我院协助处理。
4、为保障医疗安全，手术科室外出会诊，除因病情危重不能转院、必须就地手术者外，原则上外出会诊医师不参与院外手术，应将患者转入我院治疗，必要时通知医院急救呼叫配合接转患者。
九、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。会诊时，因患者情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。
分级护理制度
分级护理是根据患者病情的轻重缓急和（或）自理能力等级分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
一、分级方法
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级；
2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；
3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级；临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
二、分级依据及护理要点
(一)特级护理
1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：a、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢
救的患者；c、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要点：a、严密观察患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c、根据医嘱，准确测量出入量；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、保持患者的舒适和功能体位；f、实施床旁交接班。
(二)一级护理
1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：a、病情趋向稳定的重症患者；
b、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
c、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
d、自理能力重度依赖的患者。
2、护理要点：a、每小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、提供护理相关的健康指导。
(三）、二级护理
1、符合以下情况之一，可确定为二级护理：a、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2、护理要点：a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e、提供护理相关的健康指导。
(四)三级护理
1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
2、护理要点：a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、提供护理相关的健康指导。
三、实施要求
（一）、临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
（二）、应根据患者护理级别安排具备相应能力的护士。
四、自理能力分级
（一）分级依据：采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。
（二）分级
对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。
表1 自理能力分级
1、Barthel指数评定量表附录A
2、Barthe指数评定细则