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呼吸机相关性肺炎(2015年)PPT课件

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呼吸机相关性肺炎ppt课件

呼吸机相关性肺炎ppt课件
呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。

呼吸机相关性肺炎PPT课件

呼吸机相关性肺炎PPT课件
（1）痰液观察：观察痰液的量，颜色，气味，性状 （稀薄，有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口 腔内有无菌斑形成。
（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的 主要措施之一，加以温湿化空气，减少寒冷，干燥 的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后 温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤 毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的 分泌物黏稠和排出障碍。
2
临床表现：
❖ 患者出现发热体温大于38℃，呼吸道有脓性 分泌物
❖ 肺部可闻及湿罗音 ❖ 外周血白细胞增多 ❖ X线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的
侵润性阴影 ❖ 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌
3
VAP发生的相关因素
❖ 机体免疫力底下 ❖ 细菌在上呼吸道定植，吸入物黏附 ❖ 胃内酸碱度降低和细菌定植，误吸 ❖ 呼吸机及相关装置引起的感染 ❖ 人工气道的直接影响 ❖ 体位的影响 ❖ 吸痰操作 ❖ 医务人员因素以及空气环境
呼吸机相关性肺炎 （VAP）
呼吸重症监护室：阿热爱
1
定义：
❖ 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小 时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院 获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia， HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺 炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。
15
预防措施：
❖ 1 .气道管理
❖ 机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接 进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。 如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱， 使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞 气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均 易发生VAP。

呼吸机相关性肺炎(2015年)

呼吸机相关性肺炎(2015年)
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展

呼吸机相关性肺炎教学课件ppt

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降阶梯治疗
一般采用静脉注射方式给药，并根据感染严重程度和药敏试验结果确定疗程。
用药途径及疗程
04
呼吸机相关性肺炎的案例分析
治疗及转归
对患者进行痰培养和药敏试验，确定病原菌为肺炎克雷伯菌，对多种抗生素耐药，经过针对性治疗，患者病情好转。
案例一：机械通气患者发生肺炎的病例
患者基本信息
患者为中年男性，因车祸导致重度颅脑损伤，进行机械通气治疗。
2023
呼吸机相关性肺炎教学课件PPT
CATALOGUE
目录
呼吸机相关性肺炎概述呼吸机相关性肺炎的病因与预防呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗呼吸机相关性肺炎的案例分析呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理教学总结与展望未来研究方向
01
呼吸机相关性肺炎概述
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）患者发生的一种肺炎，通常在通气治疗48小时至拔管后72小时内出现。
诊断方法
治疗方法
抗感染治疗
根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，一般采用静脉注射方式给药。
抗生素的选择与使用
根据细菌培养和药敏试验结果，选择对病原菌敏感的抗生素进行治疗。
根据药敏试验结果选择敏感抗生素
在病原菌尚未明确时，根据患者病情和所在医院常见病原菌情况，选择经验性用药方案。
经验性用药
在初始治疗时，采用广谱、强效的抗生素联合治疗，待药敏试验结果出来后，根据结果调整为单药治疗或降阶梯治疗。
诊断及治疗过程
患者入院后，经口气管插管，进行机械通气，约3天后，患者出现高热、咳嗽、气促等症状，经肺部听诊有啰音。
案例三：通过口腔插管引发肺炎的病例
05
呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理
临床表现

呼吸机相关肺炎PPT课件

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编辑版ppt
21
院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100
80
恰当
不恰当
%
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死亡率
40
20
0 Luna, Alvarez- Rello, Kollef, Heyland, 1997 Lerma, 1997 1998 1999 1996
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4
VAP 多重耐药菌（MDR）感染 的危险因素
• 发病前90天内抗生素治疗 • 住院大于或等于5天 • 社区或专科医院耐药菌的高发生率 • 存在医源性肺炎危险因素
– 发病前90 天内住院超过2天 – 就住于护理院或其它护理所 – 家庭输液 – 30 天内长期透析治疗 – 家庭伤口处理 – 家庭成员携带多重耐药病原体
• 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗
编辑版ppAtTS. Am J Respir Care Med 2005;1715:388
发病机制
与多种因素有关： 呼吸道及全身防御机制受损 胃十二指肠定植菌逆行移位 吸入 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成
编辑版ppt
6
呼吸道及全身防御机制受损
建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了 咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防 御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳 嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直 接受到损害。
⑤样本必须立即送检实验室;
⑥通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样;
⑦> 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样
编辑版ppt
20
抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良

cvp呼吸机相关性肺炎PPT

cvp呼吸机相关性肺炎PPT

病情表现
患者在使用呼吸机后出现低氧血症、 呼吸急促等症状。
治疗过程与效果
采用敏感抗生素治疗，调整呼吸机参 数，加强护理。患者症状逐渐缓解， 最终治愈出院。
案例三：预防措施的应用与效果
预防措施
严格执行手卫生制度，定期更换呼吸 机管道和配件，保持呼吸道通畅，加 强口腔护理等。
应用效果
通过预防措施的应用，有效降低了 Cvp呼吸机相关性肺炎的发生率，提 高了患者的治愈率。
特点
Cvp-VAP通常发生在重症监护病 房（ICU）的患者，由于长时间使 用呼吸机和中心静脉导管，增加 了细菌定植和感染的风险。
发病机制
01
02
03
细菌定植
长时间使用中心静脉导管 和呼吸机，使细菌容易在 导管表面定植，进而进入 肺部引起感染。
免疫抑制
重症患者常常存在免疫抑 制，如长期使用糖皮质激 素、化疗等，导致机体抵 抗力下降，容易感染。
其他原因引起的发热
如泌尿系统感染、消化系统感染等，可根据相关 系统的临床表现和实验室检查结果进行鉴别。
03
CHAPTER
Cvp呼吸机相关性肺炎的治 疗
一般治疗
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，定期 更换呼吸机管道，避免呼吸道
阻塞。
维持正常体温
采取适当的保暖措施，监测体 温变化，如有发热及时处理。
02
CHAPTER
Cvp呼吸机相关性肺炎的诊 断
诊断标准
01
02
03
04
患者使用呼吸机48小时 后出现发热、咳嗽、脓 痰等症状。
肺部听诊可闻及湿啰音 或干啰音。
胸部X线或CT检查显示 肺部有新的炎症病灶。

呼吸机相关性肺炎ppt课件

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支气管哮喘
支气管哮喘也可能出现呼吸困难、喘息等症状，但通常不会出现发热和白细胞计数升高等表现。与呼吸机相关性 肺炎相比，支气管哮喘通常具有过敏史或家族史。
03
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的预防
预防策略
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰，确保呼吸道畅通，减少细 菌滋生。
严格控制抗生素使用
避免滥用抗生素，防止耐药菌株的产生。
手卫生
医护人员要严格执行手卫生规范，避 免交叉感染。
患者教育
疾病认知
向患者及家属介绍呼吸机相关性 肺炎的发病机制、预防措施及治 疗手段，提高患者及家属的认知
水平。
自我管理
指点患者进行正确的呼吸、咳嗽、 排痰等操作，加强自我管理意识。
生活习惯
鼓励患者保持良好的生活习惯，如 戒烟、限酒、公道饮食等，以降低 感染风险。
04
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的治疗
药物治疗
抗生素治疗
根据病原体类型选择合适的抗生素，如青霉素、头孢菌素等，以控制感染。
抗炎治疗
使用糖皮质激素等抗炎药物，减轻肺部炎症反应。
非药物治疗
机械通气治疗
通过调整呼吸机参数，改良患者通气功能，降低呼吸机相关 性肺炎的产生。
营养支持
对于营养不良的患者，给予适当的营养支持，提高机体免疫 力。
全性和有效性。
药物相互作用
03
新药研发回需考虑与其他药物的相互作用，以避免潜伏的药物
间不良反应。
新型治疗方法
免疫疗法
通过增强患者的免疫系统来抵抗感染，减少抗生 素的使用，降低耐药性的产生。
局部治疗
针对肺部感染病灶，采用局部给药的方式，以提 高药物浓度，减少全身不良反应。

呼吸机相关肺炎的护理PPT课件

呼吸机相关肺炎的护理PPT课件

案例总结与启示
呼吸机相关肺炎的预防是机械通气患者护理的重点之一，应重视并采取有效的预防 措施。
个性化护理措施的制定与实施对于预防呼吸机相关肺炎至关重要，应根据患者的具 体情况制定相应的护理方案。
常规护理联合预防性护理措施可以有效降低呼吸机相关肺炎的发生率，提高机械通 气患者的护理效果。
05 展望与未来研究方向
减少胃内容物反流
总结词
胃内容物反流是导致呼吸机相关肺炎的重要原因之一，因此减少胃内容物反流可以有效预防呼吸机相 关肺炎。
详细描述
适当抬高患者头部位置，减少卧位时间，避免饱餐后立即进行机械通气等措施可以有效减少胃内容物 反流。同时，医护人员应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理胃内容物反流的情况。
03 治疗与护理
一般护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰，清除呼 吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。
保持口腔清洁
定期为患者进行口腔清洁， 减少口腔细菌滋生，预防 口腔感染。
定期翻身拍背
定期为患者翻身拍背，促 进痰液排出，预防肺部感 染。
病情观察与评估
监测生命体征
密切监测患者的体温、呼 吸、心率、血压等生命体 征，及时发现异常情况。
04 案例分析
成功案例分享
患者情况
患者是一位65岁男性， 因慢性阻塞性肺疾病急 性加重入院，接受呼吸
机治疗。
护理措施
采用常规护理联合预防 性护理措施，包括口腔 护理、呼吸道管理、体
位调整等。
护理效果
患者在接受护理后，呼 吸机相关肺炎得到有效 预防，病情得到控制，
顺利脱机。
案例总结
成功的护理在于对患者 的全面评估和个性化护 理措施的制定与实施。

呼吸机相关性肺炎ppt课件

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7.加强病原菌的监测，针对性的选 用抗生素。
根据药物敏感试验合理的选择抗生素 ，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别 容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便 的真菌监测，防止全身真菌感染。
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总结
临床VAP的预防和护理是一个系 统综合性工程，对提高医疗质量有着 重要的作用，其中最重要的是最大限 度地缩短呼吸机使用时间和合理使用 抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻 咽部的定植，增强机体免疫力，尤其 严格洗手和无菌技术操作及呼吸机通 气回路的消毒是至关重要的。
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常见菌致病群
• 革兰阳性菌占14.2 % • 革兰阴性菌占78.8%
• 分别列前3 位的是 肺炎克雷伯杆菌47%、
鲍曼不动杆菌17%、 铜绿假单胞杆菌11%。 无忧PPT整理发布
相关因素
• 宿主因素
• • • •
• 病原菌侵袭
年龄 • 误吸 人工气道的建立 • 侵袭性操作 体位 • 呼吸环路冷凝液的 管理 某些药物的应用 • 医务人员的因素
呼吸机相关பைடு நூலகம்肺炎教学
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概念
VAP：是指开始机械通气48h后出现的肺实质 感染。属于院内获得性肺炎的一个特殊类型, 是机械通气过程中常见的严重并发症之一, 可由此导致败血症、多器官功能衰竭,具有 高发病率、高病死率的特点。 分类：早发VAP（气管插管后48到96小时） 迟发VAP（气管插管96小时以后）
4.胸部物理治疗
5. 减少误吸
6.加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 无忧PPT整理发布 7.加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。
1.医务人员的教育和感染监测
提高医护人员对VAP感染危重性的认 识，让他们熟知预防技术及护理对策。对使 用呼吸机的患者进行感染控制。应定期做医 生、护士手的细菌培养监测。严格限制探视 人员，防止交叉感染。严格遵守无菌技术操 作规程，采用规范的洗手方法，规范化洗手 是控制医院感染的重要环节。

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资料仅供参考，实际情况实际分析
谢谢聆听！
2019 33
2019 27
4）适时的吸痰 根据患者有无咳嗽或憋气；气道内有痰 鸣音；呼吸机气道压力升高或报警；血氧饱 和度突然降低；清醒患者主动要求吸痰；频 繁呛咳时吸痰吸痰前根据痰鸣音部位协助患 者取合适体位，使病变部位处于高位，并进 行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可减 少吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，降 低感染的发生。
2019
-
20
操作时，有2名护士协助，患者床头抬高 30~45度，气囊充气加压密闭插管与气管的 间隙，1名护士用注射器将口腔护理液从患者 一侧口角向口腔内注入，停留10s，另1名护 士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5次，彻 底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人 固定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱 出，擦洗完毕，重新固定气管导管。
2019 28
做好基础护理
床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧 23%，半卧5%，按时皮肤护理，防止压疮发 生，口腔护理，每天4次，霉菌感染时，用 2.5%碳酸氢钠溶液漱口。对较长时间机械通 气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培 养（每周一次），根据培养结果，适当选择 口腔局部用药；定期痰培养、药敏试验，选 择合适的抗生素。

2019 4
国际采用的诊断标准
传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰
培养及涂片查找病原菌，当临床肺部感染计 分（CPIS）＞6分时可确诊。
2019
-
5
VAP发生的相关因素
机体免疫力低下
细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响
体位的影响

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吸入
同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者 带导管的支气管道附近的气管分泌物的 吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性 VAP 的发生起重要作用
细菌生物被膜(BF) 形成
气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠 定植和外界病原体的直接接种。 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸 痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱 落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入 下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内 释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细 菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原 因之一。
胃十二指肠定植菌逆行与移位
VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌 科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌 常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型 分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸 道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽 的逆行传播是VAP 的重要发生机制。
胃十二指肠定植菌逆行与移位
VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。 预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常 预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使 胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增 加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃 肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以 进入下呼吸道引起感染。
抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良
院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100
80
恰当
不恰当
%
60
死亡率
40
20
0 Luna, Alvarez- Rello, Kollef, Heyland, 1997 Lerma, 1997 1998 1999 1996

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9
细菌在上呼吸道定植、吸入和 黏附
机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减 弱甚至消失，人工气道的建立，使气道粘膜 基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能 直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管 后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与 套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。
10
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
7
VAP发生的相关因道定植、吸入和黏附
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
呼吸机及相关装置引起的感染
人工气道的直接影响
体位的影响
吸痰操作
医务人员因素以及空气环境
8
机体免疫力低下
机械通气患者常并发各种疾病，营养状差， 长期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的 使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通 气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加 了发生的风险。
20
采取积极有效的预防措施才是预防VAP的关键。
21
16
VAP的病原学特征
17
VAP预防4原则 1.减少口咽部和上消化道的定植 2.防止吸入口咽分泌物 3.保护胃粘膜的完整性 4.减少外源性污染
18
怀疑有VAP，均应立即 ✓ 更换管路 ✓ 对呼吸机进行清洁消毒 ✓ 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
19
胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常 的胃液值为1，胃腔的细菌极少，由于经常 使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性 溃疡的发生，可导致胃液值上升，由于放置 胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭， 易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛， 胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸 道引起感染。
11
呼吸机及相关装置引起的感染
14
吸痰操作 无菌意识差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。

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HAP/VAP: 流行病学
累积患病率(%)
敏感菌引起 , 预后好 早发性HAP ～50% 迟发性HAP ～50% 致病菌常是多药耐药菌 (MDR) ,病死率高
机械通气
5
10
d
HAP/VAP: 病死率
• 总病死率30-70% :
大多数 HAP患者死于基础病
• 归因病死率33-50%
VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 (如铜 绿假单胞菌、不动杆菌属 ) 感染、不恰当的抗生素治疗等 因素相关。
HAP/VAP: 流行病学
累积患病率(%)
3%/d
2%/d
1%/d
机械通气
5
10
d
Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440
– 器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 – 免疫正常患者罕见
• 病毒
– 免疫正常者罕见 – 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒， 呼吸道合胞病毒占病毒的70%
HAP/VAP: MDR危险因素
• • • •
既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAP危险因素
– – – – – – 发生感染前90天内在急性病医院住院≥ 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植
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呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展
遵义医学院附属医院重症医学科 陈涛
.
1
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
.
2
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌 （MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
.
4
流行病学
u 机械通气时间延长5.4～14.5d
u ICU留治时间延长6.1～17.6 d
u 住院时间延长11～12.5 d
u 美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院
张、肺栓塞等疾病
2/前三项+第4项
.
8
VAP诊断面临挑战
症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信
没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率
.
9
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA)
（取样快，操作简便）
新的肺实质感染
p HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005. , 171:388~416
3
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证
BAL：≥ 104 CFU/ml
设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断
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病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
（1B）
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
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5
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
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14
其他诊断方法
p感染生物标志物
uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）
pCPIS评分
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CRP和PCT
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病原学诊断
细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，
分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%）， 有助于微生物的初步判别
Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirate．J Trauma， 2003，54：141—144；discussion 144—146．
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10
气管内吸引(ETA)
通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养
有87.5%阳性�
Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431]
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17
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
据支持PCT有助于VAP的诊断
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sTREM-1 因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反
目前未能在临床推广使用
Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052-2058．
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
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6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
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7
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥ 105 CFU/ml为阳性阈 值，诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
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肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）
侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB：≥ 103 CFU/ml

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