(中建)模板工程验收表

中国建筑项目管理表格

模板工程验收表表格编号

CSCEC8B-SP-B10306 工程名称

及编码

验收时间

验收部位搭设高度

序号检查项目检查内容验收结果

1 施工

方案

专项施工方案

砼输送安全措施

方案符合规定，计算准确，手续完备，有具

体的砼输送安全措施。

2 支撑

系统

支撑设计计算书

支撑安装

计算准确，符合规定，绘制图纸，按图纸进

行安装。

3 立柱

稳定

立柱材料

立柱垫板

纵横向支撑

立柱间距

立柱材料，横方顺方，模板材料、立柱、

垫板符合要求，纵横向水平支撑4m高，上

下各一道剪刀撑，水平支撑间设剪刀撑，立

柱间距按设计要求。

4 施工

荷载

施工荷载

荷载堆放

模板荷载1000kg/m2，荷载堆放，不集中堆

放，不超载。

5 模板

存放

大模板存放

模板堆放

要有可靠的安全措施，70°角斜放，不超高

堆放，摆放整齐。

6 支拆

模板

警戒措施

拆模申请

砼强度报告

设专人监护、填写拆除申请报告书，有砼强

度报告，执行审批手续。

7 模板

验收

支设模板

模板拆除

要求进行安全交底双方签字

执行审批手续

8 砼强

度

模板拆除有混凝土强度报告，执行审批手续

9 运输

道路

宽度

走道垫板

满足强度，使用荷载要求，铺设牢固。

10 作业

环境

孔洞临边防护

垂直作业防护

孔洞及临边防护按方案和规定进行防护，垂

直作业有可靠的隔离措施。

11

验收结论：

验收人签名

项目总工项目生产经理分包单位负责人项目安全负责人其他验收人员