病人营养代谢支持治疗(傻瓜都能看懂)

营养不良的原因和结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良

并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
医疗费用增高
营养物质的吸收
1、糖类（单乳糖、葡萄糖、蔗糖）→在
小肠内被完全吸收。 2、小的肽链→空肠和回肠被吸收。 3、脂肪→在十二指肠和空肠被吸收。 4、钙→整个小肠均可吸收。
谷氨酰胺临床作用小结

给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺 能有效 地：


改善氮平衡，增加蛋白质合成
维持肠道粘膜完整性

调节免疫功能
如何为病人计算肠外营养处方
第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸 的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例） 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。 （热氮比以 150：1为准） 即：10g（氮量）*150=1500Kcal 第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/ 年龄 体温：体温38度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%
营养不良的原因和结果
营养不良的原因和结果 创伤与感染时机体代谢的变化
① 高代谢和高分解代谢为特征 ② 多种应激激素的分泌 → 机体代谢的改变 ③ 机体耗能增加，脂肪动员↑→ 体脂大量消耗 （主要供能途径） ④ 胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力↓ （胰岛素抵抗） ⑤ 蛋白质分解↑→ 尿氮↑→ 负氮平衡
Intralipid®30% 300 g 12 g 16.7 g 1000 ml 7.5 310 3.0 0.04
肠外应用的脂肪乳剂
中长链脂肪乳 – MCT/LCT（20%中长链） 中链脂肪酸和长链脂肪酸各50%的物理混合 MCT容易水解，对血浆白蛋白和载脂蛋白依 赖性小 MCT细胞内生化反应简单，不依赖肉毒碱酰 基转移酶 不易成为组织脂肪 --- 供能迅速，更适合危重症和肝功能不全 患者
-谷氨酰胺双肽
谷氨酰胺的化学特性

谷氨酰胺含2个氨基和5个碳原子，既可以 为氨基酸、蛋白质和核酸合成提供氮源， 又可以像葡萄糖一样提供能量 机体不可缺少的氨基酸，发挥独特的生理 作用

谷氨酰胺的功能
谷氨酰胺在组织之间转运氮源促进内脏 蛋白合成 谷氨酰胺提供能量和碳源: 促进胃肠道粘膜细胞、免疫细胞（淋巴
5、铁→十二指肠内被吸收。
6、锌→在整个小肠吸收，但以空肠最强， 可进行肠肝循环。 7、镁→远段小肠和结肠吸收。
8、钠→整个肠道被吸收。
9、钾→近端小肠和远端结肠被吸收。
10、氯→回肠和结肠与碳酸氢根进行交 换。
机体的物质代谢和能量代谢
一、正常人营养物质的代谢和需要量 一）、糖代谢
糖的主要生理功能有两方面
病人营养代谢支持治疗
ICU
lifeng
营养是机体生长、修复组织、增加抵抗 力，维持正常生理功能的物质基础。是人体
正常生命活动的源泉，是病人待以康复不可
缺少的条件。
营养不良的发生概况
1、25%~50%的住院病人入院时有营养 不良，其中25~30%在住院期间发展为重度 营养不良。 2、25%的感染并发症与营养不良有关。 3、5%的住院死亡率与营养不良有关。
能量是人体维持生命最基本的需要 BEE是基础能量消耗 BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A
W=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）
120千卡/公斤/天
25-35千卡/公斤/天
120/千卡/公斤/天
1、血清蛋白质
2、转铁蛋白
3、淋巴细胞计数ห้องสมุดไป่ตู้
淋巴细胞72.0*109/L为正常
1.2-2.0*109/L为轻度减少 0.8-1.2*109/L为中度减少 <0.8*109/L为重度减少
二、动态营养评定
一）、体重 体重下降与营养不良状况 %标准值 营养状况 >90 无营养不良 80-90 轻营养不良 60-80 中营养不良 <60 严重营养不良
营养状态的评定
一、静态营养评定 一）、躯体方面 1、脂肪存储量的测定 测量三头肌皮肤折褶厚度（TSF） 2、骨骼肌量的测量 1）、MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF （mm）×0.314
MAMC=臂肌围 MAC=上臂周径
2）、肌酐/身高指数（HPI）
正常值为1.09 营养不良为0.5
二）、脏器蛋白质
二)、氮平衡 氮平衡=氮投入量-氮排出量
氮平衡（g/d）=蛋白质投入量（g/d）
/6.25-[尿中尿素氮（g/d）+4]
临床营养支持的基本概念
1、临床营养支持 通过消化道以内或以外的各种途径及方 式为病人提供全面、充足的机体所需的各种 营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏 所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病 的抵抗力和耐受性，促进病人康复。 2、分类 胃肠外营养（PN） 胃肠内营养（EN）
PN的基本概念
非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用： 非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称 双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋 白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主 要来源。 氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治 疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满 足机体需要。 热氮比 -- 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-150kcal： 1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要 基础。
五）、维生素的需要量
重危病人各种维生素需求量 维生素 mg/d 水溶性： vitB1 25 vitB2 25 vitPP 200 泛酸 50 vitB6 50 叶酸 2.5 vitB12 5 vitC 1000 脂溶性： vitA 5 vitD 0.4 vitE 0.1 vitK 10
六）、无机盐的需要量
Intralipid® 10%、20%、30%中大豆油 和磷脂的含量及其它组份
每1000毫升含 Intralipid® 10% 大豆油 100 g 卵黄磷脂 12 g 甘油 22.5 g 注射用水(加至) 1000 ml PH (约) 8.0 渗透压mosm/kg.H2O 300 能量 千卡/毫升 1.1 PL/TG 0.12 Intralipid® 20% 200 g 12 g 22.5 g 1000 ml 8.0 350 2.0 0.06

合成人体组织蛋白
分解释放能量,作为人体能量来源之一
合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆 碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)
氮平衡

氮平衡可以受到创伤和应激的影响，是机 体对创伤和应激的适应性反应 氮平衡的获得条件：


供应足够的氨基酸 病人适应氮摄入量并建立最佳氮平衡的 时间最关键
氨基酸在营养支持中的应用
每克脂肪氧化可供能9kcal.
三）、蛋白质代谢
1)、蛋白质是构成生命体的主要成分 。
2)、人体每日所需热能的10~15%来自 蛋白质。 每克蛋白质氧化供能4kcal 氮量×6.25=蛋白质的量 3)、氮的总平衡、摄入氮量=排出氮量 氮的正平衡、摄入氮量>排出氮量 氮的负平衡、摄入氮量<排出氮量
四）、能量代谢
适 应 症

不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠 综合 症、放化疗反应等。 从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、 严重感染、严重营养不良等。 消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹 泻等。 特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功 衰、急性肝衰等。



1987年以来长期临床胃肠外营养支持治 疗的上海无肠女。
肠外营养制剂的种类




葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、30%） 长链脂肪乳 中长链脂肪乳（MCT/LCT) 复方氨基酸 谷氨酰胺、精氨酸 维生素 微量元素、无机盐
脂肪乳
脂肪乳的主要成分及作用
● 大豆油－供能，提供必需脂肪酸 *中长链的含50%中链甘油三酯 — 快速供 能 ● 卵黄磷脂－乳化剂 ● 甘油－调节渗透压 ● NaOH－调节PH ● VitE－防止脂质过氧化 ● 磷－细胞膜的组成成分，参与机体氧化供 能，合成磷酸盐防止低磷血症
能量/蛋白质摄取不足的病人 有 肠内营养
长期：胃造口 空肠造口
正常
胃肠道功能
无 肠外营养
短期 长期或限水
短期：鼻胃管 鼻肠管 胃肠功能
受损
整蛋白营养
不耐受
要素膳
不足
周围静脉
中心静脉
正常饮食
整蛋白型营养 正常饮食
胃肠功能恢复
PN补充
有
无
胃肠外营养(parental nutrition, PN)
通过静脉途径给予适量的蛋白质、氨基 酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及 微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静 脉输入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入， 其余由静脉输入。
安达美（多种微量元素）



每10ml含： Cr 0.2umol Cu 20umol Fe 20umol Mn 5umol MoO4 0.2umol SeO3 0.4umol Zn 100umol F 50umol I 1umol 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、 锌、氟和碘的每日需要量。
格利福斯

甘油磷酸钠注射液 每10ml含磷10mmol， 钠20mmol，渗透压2760mosm/kg.H2O。每 10ml可满足人体每天对磷的需要量。
1）、供给能量，人类所需能量的50%70%来源于糖。 2）、构成组织细胞的基本成分。
每克糖氧化可供能4kcal.
二）、脂肪代谢
脂类是脂肪和类脂的总称，占成人体重 10%~20%。
1）、供给能量，脂肪氧化可提供50% 以上的能量。 2）、亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种 不饱和脂肪酸称为必需脂肪酸，是许多生物 活性物质的前体。
•体内酸性产物蓄积 •酸碱平衡紊乱
MODS
1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，341~6
应给予谷氨酰胺 治疗的病人
严重的分解代谢状况； 如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、 骨髓移植、 ICU病人、恶性肿瘤病人 肠道功能损害； 如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综 合征、放疗和化疗时的肠粘膜损害 免疫缺陷综合征； 如：免疫功能障碍的危重病人
细胞、巨噬细胞）增殖维持肠道黏膜功能，
增强免疫
谷氨酰胺耗竭导致MODS的 发生 谷氨酰胺耗竭
肠屏障功能减退 细胞谷胱甘肽减少 免疫功能失调 肾脏尿氮产生及 HCO3 回收减少
•肠粘膜萎缩、通透性增 加 •细菌、内毒素移位
•抗氧自由基能力减退
•单核细胞功能减退 •淋巴细胞增殖及分泌功能 异常 •免疫细胞调亡 •炎症反应失控
无机盐 钠 钾 钙 镁 磷酸盐 无机盐的需要量 每日需要量（mmol） 100-126 60-80 10-20 15-30 30
七）、微量元素
危重病人微量元素的需求量 微量元素 每日需要量（mmol） 锌 1.53-3.06 铜 0.79-0.31 铬 3.85 硒 8.89-18.2 锰 364-455 铁 4.48
肠外营养中氨基酸的合理供给 没有至轻度应激 (正常/基础氮需要) 0.15g氮/(kg.d) 0.7-1.0g蛋白质 热氮比 150-190:1 中度应激 (中等氮增加需要) 0.20g氮/(kg.d) 1.0-1.5g蛋白质 热氮比 150:1 严重应激 (高度的氮需要) 0.30g氮/(kg.d) 1.5-2.0g蛋白质 热氮比 120-150:1
氨基酸 营养支持的主要目标 — 使病人获得满意的氮平衡
氨基酸——蛋白质的基本结构单位

氨基酸是组成蛋白质的基本结构单位，是 蛋白质的构成原料。 自然界中有20种蛋白质氨基酸 必需氨基酸8种： 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸 苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸

氨基酸的生理功能
在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋 白质合成的原料，而且也是合成一些重要生 理化合物的前体
临床营养支持的目的
临 床 营 养 支 持
维持氮平衡 保 持瘦肉体
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能
促 进 病 人 康 复
营养支持应用的适应症



营养不良或存在营养不良风险 胃肠疾病：SBS，IBD等 围手术期应用 危重病人 器官移植 老年，儿童
临床营养支持路途的选择