散货船装卸船岸安全检查表(试行)

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√）标号。

如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母,分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2(共)A3(共）A4（共）A5（码）A6（船) A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船)B1（共)B1(共）B1（共）B2（码) 码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共"表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达填表知保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。

如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。

如果有的不适用，在注里加以明。

“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。

在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交流些和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。

R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。

在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明A部分－散装普通液－核散装液体－普通船舶代注A1.船岸之有安全通道 .□□RA2.船舶已安全系泊 .□□RA3T 商定的船 /岸通信系可用 .□□AR 系 .......用系 ... ⋯⋯⋯A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并□R 立即可用 .A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管于良好状，适当固定并适用于的□物作 .A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良好状，适当固定并适用于的物作□.A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。

散装液体－普通A11.移开流水孔塞需保持控。

A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A15.所有、和燃油盖都保持关。

A16.海底和舷外排出在不使用已关和确关妥 .A17.居住室、物和机器所的所有□□□R船舶代注□R□R□□□□外部 ,开口和窗已关 .机的通可以打开 .A18.船舶急消防控制放置在外部.B部分－散装普通液－口确散装液体－普通B1.船舶能随靠自航移位.B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.B5.解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6.作物的物安全数据已按要求行交B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨并清楚。

船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。

“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。

在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。

P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。

SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。

R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。

船岸检查表模板及其填写规范目录：一，目的二，法律依据三，适用范围四，船岸检查表五，处罚六，散装货物的常见事故风险七，船岸双方义务八，填写规范九，易流态固体散装货物的注意事项一，目的为了加强海运固体散装货物监督管理，保障海上人命、财产安全；为了增加船岸之间的操作联系，提高操作的安全性。

二，法律依据《海运固体散装货物安全监督管理规定》已于2019年1月16日经第2次部务会议通过，现予公布，自2019年3月1日起施行三，适用范围船舶在中华人民共和国管辖海域内从事载运固体散装货物四，船岸检查表散货船装卸船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECKLISTFor Loading or Unloading Dry Bulk Cargo Carriers本表应由船长、码头负责人或其代表共同填写。

各条填写的注意事项参见所附指南。

操作的安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记，否则应写明原因，并且船方与码头应达成采用的预防措施的协议。

如某一条不适用则填写“N/A”并注明原因。

The Master and terminal manager, or their representatives, should complete the checklist jointly. Advice on points to be considered is given in the accompanying guidelines. The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively and the boxes ticked. If this is not possible, the reason should be given, and agreement reached upon precautions to be taken between ship and terminal. If a question is considered to be not applicable write "N/A", explaining why if appropriate.。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业,下列所有问题的答复均就是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。

如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶与码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶”与“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义:A – (协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议与程序。

P—(批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。

R—(复查) 表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查与接受她们分配的职责与责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容就是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名: 泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间: 时间项目A1(共)A2(共)A3(共)A4(共)A5(码)A6(船)A1(码)A1(码)A1(船)A1(码)B1(码)B2(共)B3(共)B4(共)B6(共)B9(共)B1(共)B1(共)B1(码)B1(船)B1(船)B1(共)B1(共)B1(共)B2(码)码头方面签字船舶方面签字备注:填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准,表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。

R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。

在“代码"栏目里的A,P或R字母，分别表示如下的意义:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序.P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。

R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方.船/岸安全检查重复检查表船名：泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1(码）A1（码）A1(船）A1（码)B1（码）B2（共）B3(共）B4(共)B6（共)B9（共）B1（共）B1（共）B1(码）B1(船）B1（船）B1(共）B1(共）B1(共）B2(码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号.如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头"栏目下的方格,表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业. R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1(共)A2（共）A3（共）A4（共）A5(码)A6（船）A1(码）A1（码）A1（船）A1（码)B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共)B1（共）B1(共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1(共)B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船"表示船舶检查项目。

船/岸安全检查表Safe Check List In Ship/Shore船名：V essel Name：泊位：港口Berth No.：Port Name：抵港日期：抵港时间：Arrival Date：Arrival time：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地回答，可在相应的方格内清楚地标上“√”记号。

当不能作肯定的回答时，应说明理由，并就所应采取的措施在船舶与码头之间达成协议。

对不适用的问题，应在备注中注明。

“船舶”和“码头”栏目中的方格，表示由有关的一方实施检查。

在“代码”栏目中标有字母A、P或R者，分别表示下列意义：A:任何议定的程序和协议，应在本检查表的“备注”栏中以书面方式写明，并双方签字。

P:在否定回答的情况下，未经主管机关的批准，不可进行作业。

R:在不超出声明同意的时间间隔重复检查的项目。

Instructions for completion：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal where any question is considered to be applicable a note to that effect should be inserted in the remarks column.The presence of this symbol in the columns “ship” and “terminal” indicates that the party concerned shall carry out checks.The presence of the letters A, P and R in the column “code” indicates the following:A：The mentioned procedures and agreements shall be in writing and signed by both parties.P：In the case of a negative answer the operation shall not be carried out without the permission of the Competent Authority.R：The items re-checked not exceeding the intervals, which agreed by the declaration.A 散装液体货物的一般要求（１）表A散装液体货物的一般要求（２）PART‘A’ BULK LIQUID GENERAL(2)表B 散装液体化学品PART ‘B’ BULK LIQUID CHEMICALS表C 散装液化气PART’C’ BULK LIQUEFIED GASES声明Declaration以下签名者对本检查表的项目在适用的场合已经共同进行了检查，我们确信所作出的记录是正确无误的。

船/岸安全检查表
船名
泊位号港口名称
抵港日期抵港时间
填表说明
为保证作业安全，表中全部提问均必须得到肯定的答复。

如果某一提问不可能获得肯定的答复，则必须提出理由，并由船港双方就适当的防患措施达成协议。

在所提出问题不适用于实际情况时，应在备注中注明。

在船方/港方栏目下流出的□记号，是供双方各自填写核实结果的。

在代码栏目下的字母A和P分别表示；
A——所提出的程序和表达的协议均应是书面的并且双方均应签字。

*按实情删去“是”或“否”
声明
我们已对本表的各条进行了核实，根据需要，某些是双方共同核实的。

双方确认，据我们所知全部表格填写是否正确无误的，同时还做了在必要时进行复查的准备。

时间
日期。

船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST船名：泊位：港口：Ship’s Name：Berth No.：Port：靠泊时间：离泊时间：Time of arrival: Time of depart：填表说明：为了安全作业，对所有的问题均应肯定地做出回答，可在相应的方格内清楚地标上“V”记号。

如果不能作肯定的回答，则应说明理由，并就所应采取的相应的措施在船舶与油码头之间达成协议。

对认为不适用的任何问题，就在备注栏中注明。

“船舶”和“油码头”栏目下的方格，是供双方各自填写检查结果的。

在“代码”栏目中标有字母A、P或Ｒ者，分别表示如下意义：A——任何议定的程序和协议，均应以书面方式写明在本检查表的“备注”栏中，或者互相认可的其他表式中，无论哪一种方式，都应要求双方签字。

P——在否定回答的情况下，未经港口主管当局的准许，不可进行作业。

R——表示对不超出声明中时间间隔需要重复检查的项目。

表A——散装液体货物的一般要求PART A- BULK LIQUID GENERAL5船上是否有了有效的甲板现场值班？船/岸是否都有充分的监督？Is there an effective deck watch in attendance on board and adequatesupervision of operations on the terminal and on the ship?□□R6船/岸之间的系统使用是否正常？Is the agreed ship/shore communication system operative?□□AR7是否已经说明并理解船岸/所应使用的应急信号？Has the emergency signal to be used by the ship and shore beenexplained and understood?□□ A8是否已经议定了货物、燃油和压载水的装卸程序？Have the procedures for cargo, bunker and ballast handling beenagreed?□□AR9是否已经认识并了解拟装卸货物中有毒物质所具有的危险？Have the hazards associated in the cargo being handled beenidentified and understood?□□10是否已经议定了紧急停止（作业）程序？Has the emergency shutdown procedure been agreed?□□ A 11 船岸双方的消防水带和消防设备是否已经正确放置并随时可用？Are fire hoses and fire fighting equipment on board and ashorepositioned and ready for immediate use?□□12 货物和燃油的软管或输油臂状况是否良好、装配是否符合要求并适合于预定的用途？Are the cargo hoses in good condition and correctly connected withshore pipes for designed use?□□13船岸双方的排水孔是否已经堵塞严密、集液容器是否已经安置就位？Are scuppers effectively plugged and drip trays in positionboth ship and shore?□□R14不使用的货物和燃油软管接头是否已经用盲板妥善封闭并上紧全部螺栓？Are unused cargoes and bunker connected property secured with blankflanges fully bolted?□□15不使用的通海阀和舷外排出阀是否保持关闭并明显地系牢？Are sea and overboard discharge valves, when not in use, closed andvisibly secured?□□16所有货舱和燃油舱舱盖是否保持关闭？Are all cargo and bunker tank lids closed?□□17是否采用已议定的油舱透气系统？Is the agreed tank venting system be used?□□AR18P/V阀和/或高速排气装置的效用，是否已经用提升校验设施（如装置有）验明正常？Is the operation of the P/V system been verified?□□19手电筒是否属于认可类型？Are hand torches of an approved type?□□声明DECLARATION我们已经根据需要，对本检查表的项目共同进行了检查，我们确信所作出的记录就我们所知是正确无误的。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业,下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上√标号;如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议;如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明;“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查;在“代码”栏目里的A,P或R字母,分别表示如下的意义：A –协议表示该检查项应通过协议或程序来处理,并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序;P—批准在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业;R—复查表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目;仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目,如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查,并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的;我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查;船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1共A2共A4共A5码A6船A1码A1码A1船A1码B1码B2共B3共B4共B6共B9共B1共B1共B1码B1船B1船B1共B1共B1共码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准,表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目;2、检查正常打√,有异常情况打×,并在备注栏注明处理措施;。

船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。

如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。

如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。

“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。

在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。

P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。

R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。

仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。

我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。

如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。

船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。