肺栓塞PPT

肺栓塞的诊断与治疗
中国科学技术大学医院 石玉仙
肺栓塞的概念
• 肺栓塞( PE):是指因各种栓子堵塞肺动脉系统的一 组疾病或综合症，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、 空气栓塞及脂肪栓塞等症。是机体的防御反射； • 肺血栓栓塞症（ PTE）是指血凝块突然堵塞肺动 脉，引起相应肺实质血液供应受阻的临床病理生 理综合征。PTE是PE的一种最常见的类型，通常 所称的PE即指PTE • 肺动脉栓塞后，若其支配的肺组织血流受阻或中 断而发生坏死，称为肺梗死(PI)。
无需调整剂量
静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h 停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h
华法林
• 需要长期抗凝应首选华法林。
• 华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用； • 初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开 始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素， 继续予华法林治疗。
肺血栓栓塞的症状
PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大， 可从无症状、隐匿的，至血液动力学不稳定，甚或猝死。 ①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，为最常见 症状； ②胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛； ③晕厥，可为唯一或首发症状； ④烦躁不安，惊恐甚至濒死感； ⑤咯血，常见小量咯血，大咯血少见； ⑥咳嗽。心悸等。 临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、 胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
肺动脉血栓摘除术：需要较高技术条件风险 大，死亡率高。 适用于经积极治疗无效的紧急情况，如致命 性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE， 或某些不能接受溶栓治疗病情严重患者， 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治 疗患者。
3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断 PTE的金标准。 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血 栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造 影过敏的患者
病因检查
• 寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。
肺血栓栓塞的诊断
重视有意义的先兆表现 ①突然呼吸困难，包括胸闷、气憋； ②突然下肢肿胀； ③出现胸膜性胸痛； ④卧床数日后，下地时呼吸困难； ⑤晕厥。
溶栓治疗
• 溶栓治疗时间窗：48小时内即开始行溶栓 治疗疗效最好，6～14天内行溶栓治疗仍有 一定作用。 • 溶栓与抗凝不同时使用 • 溶栓前应常规检查：血常规，APTT，肝、 肾功能，动脉血气等，用以与溶栓后资料 作对比以判断溶栓疗效。 • 溶栓治疗的药物，尿激酶或rt-PA。
肺栓塞的其他治疗
溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 1.活动性出血； 2.近期颅内手术
相对禁忌证
1.主要条件有：10天内大手术，分娩，近期严重胃肠道出 血，肝肾功能不全，严重创伤，高血压≥200/100mmHg； 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2.次要条件有：细菌性心内膜炎，出血性疾病，妊娠，糖 尿病出血性视网膜病变
超声心动图提示右室扩张、压力超负荷 右室功能不全征象 CT提示右室扩张 右心导管检查提示右室压力过高 脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NTproBNP)升高 TnI或TnT阳性 心肌损伤标志
急性肺栓塞危险度分层 休克或低 血压 + 中危 (3%~15%) 低危(<1%) 右室功能 不全 + + + 心肌损伤 推荐治疗
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• 栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流
重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引
起功能性闭合的卵园孔开放，产生心内右向左分流；
神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺表面 活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡 内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少肺顺 应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸 膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全， 低氧血症，代偿性通气过度（低碳酸血症）或相对 性低肺泡通气。
体征1
• 1.呼吸系统 • 以呼吸急促为最常见；可有紫绀，肺部有哮鸣音 和/或细湿性罗音，偶在肺野有血管杂音；合并肺 不张或胸腔积液时有相应体征。 • 2.循环系统 • 心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏 动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三 尖瓣区收缩期杂音。 • 3.其他 • 可伴有发热，多为低热，少数病人有38℃以上。
发病过程。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机
械阻塞作用，加上神经体液因素和缺氧使肺动脉收缩，肺动脉 循环阻力增加，导致肺动脉高压；右心室负荷增高，右心室壁
张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，
可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心扩 大使室间隔左移，左心室功能受损，导致心排出量下降，进而 引起低血压或休克。
根据APTT调整普通肝素剂量的方法
普通肝素调整剂量 APTT <35秒(<1.2倍正常对照值) 静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量 增加4 IU/kg/h 35～45秒(1.2～1.5倍正常 静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量 对照值) 增加2 IU/kg/h
46～70秒(1.5～2.3倍正常 对照值) 71～90秒(2.3～3.0倍正常 对照值) >90秒(>3倍正常对照值)
肺栓塞的治疗
抗凝治疗抗凝治疗是本症的基础治疗
1.首选药物是肝素或低分子肝素; 2.华法令续惯治疗。需监测活化部分凝血活 酶时间（aPTT）、凝血酶元时间（PT）指 标。
如何给予抗凝治疗
• 普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之 以18 IU/kg/h持续静脉滴注。 • 在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时 间(APTT) 1次，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。 治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。 • 监测血小板计数：普通肝素可能会引起血小板减少症(HIT)，若 较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。治疗2周 后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降 低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝 素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。
DVT症状与体征
• 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、周 径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行 走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以 上病人无自觉症状或无明显体征。测量大 腿与小腿周径的方法是，大腿测量点在髌 骨上15cm处；小腿是髌骨下10cm处，双侧 相差>1cm有临床意义。
肺血栓栓塞的辅助检查
对疑诊病人应进行如下三方面检查
• 疑诊检查 • 确诊检查 • 病因检查
疑诊检查
• 1.动脉血气分析： 常表现为低碳酸血症、低氧血 症，肺泡—动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大 • 2.心电图： 约70%PTE出现心电图改变。但缺乏 特异性。 • 3.X线胸片： 胸片异常的发生率约84%（浸润影、 线性肺不张；不对称肺纹理减少、肺A增宽、右 心室扩大、肺A高压）。 • 4.超声心动图： 有提示诊断和除外其他心血管疾 患有重要价值。 • 5.血浆D-二聚体：如在正常范围，则急性PTE的 可能性较小。
肺血栓栓塞的危险因素
• 血流停滞
• 血液高凝状态 • 血管内皮损伤
发病原因
• 原发性：是与家族遗传因素有关的病因，如：先天 性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、 抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏。 • 继发性：是后天获得的易发生静脉血栓形成的病理 生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾 病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧 床病人；此外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、 长途航空或乘车旅行；各种原因的制动等也可成为 肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚，可 能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关 。
肺血栓栓塞的病理和病理生理
• PTE的栓子可来自下腔静脉、上腔静脉及右心腔途径。以下肢 深静脉居多，特别在腘静脉上端至髂静脉段（约占50%—
90%）。栓塞可发生在自肺总动脉至毛细肺动脉的各级肺动脉
系统，可单一部位，亦可多部位。以多部位或双侧PTE更常见。 并以右侧和下肺叶居多。在栓塞部位可继发血栓形成，并参与
确诊检查
确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。 1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为正常、
低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊 断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。 2.胸部CT肺动脉造影（CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造 影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动 脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段 肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。
肺栓塞死亡 危险 高危(>15%)
+ + + -
溶栓或肺动脉血 栓摘除术
住院治疗
早期出院或门诊 治疗
基于危险分层的治疗
肺血栓栓塞的治疗
一般处理 1.严密监护，监测呼吸、心率、血压。静脉 压、心电图及 动脉血气变化；绝对卧床休 息，保持大便通畅，避免用力。 2.氧疗、必要时无创或气管插管正压通气。 3.适当使用镇静、止痛、镇咳药物。 4.抗休克治疗
肺栓塞的诊断
利用症状组合表现 ①呼吸困难、胸痛及DVT； ②胸膜性胸痛、咯血、发热，反映肺梗死过 程，而症状依次出现。 ③出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无基 础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾 病）。
肺栓塞的诊断
利用疑诊的5项检查
①血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主 要诊断参数； ②心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右 心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心 电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更 有意义； ③超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方 法。，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣 返流和肺动脉高压。 ④胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾 病； ⑤D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常， 本症可能性极少。综合分析各项检查的检查结果，可有助诊 断
• • • • • • • 活动性内出血； 凝血功能障碍； 严重未控制高血压； 近期手术； 感染性心内膜炎； 肝肾功能不全； 2个月内脑出血；
抗凝治疗的适应症
• 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗 凝治疗
溶栓治疗的适应症
(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动 力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒 和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭 者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱 和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
• 抗凝治疗的时间应因人而异，一般病人3至6个月；合并深静脉血栓形成患者 需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长 期抗凝； • 若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；
• 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗
抗凝禁忌证
肺栓塞的诊治概况
• 肺血栓栓塞症具有高发病率﹑高误诊率和高病死 率，严重影响患者生活质量和工作能力，其发病 率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠 心病和高血压后发病率占第3位的疾病；其病死率 仅次于冠心病和脑卒中。 目前，我国尚缺乏这方 面的流行病学资料。经过近10年的宣传培训，广 大医务人员对该病的诊断意识有了很大提高，大 型综合性医院每年诊断阳性率约8-10%，研究重 点已经转移到治疗和预防,但基层医院在诊断问题 上仍存在较大难度。
肺血栓栓塞的鉴别诊断
• • • • • • 冠心病、心肌梗塞； 肺炎、支气管炎； 先天性心脏病、心肌病、肺心病； 原发性肺动脉高压； 脑血管病； 支气管哮喘、支气管扩张、胸膜炎、肺间 质病、癫痫病、左房粘液瘤等。
急性肺栓塞危险分层的常用指标
危险分层指标
临床表现 休克 低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降超过 40 mm Hg持续15min)