血液透析患者护理查房 - 副本

防治：待内瘘成熟后使用，特别是老年人；禁止采用定点穿刺法；用 弹性绷带适当包扎，防止继续扩张；必要时进行手术治疗。
中心静脉插管

留置导管期间应做好个人卫生，保持导管干燥、 清洁，避免弄湿、弄脏。如果穿刺处出现红、肿、 热、痛，应及时处理，以防感染扩散。 股静脉穿刺者患测下肢不得弯曲 90 度，也不宜过 多起床活动。要保持会阴部的清洁，会阴护理每 日2次。腹股沟股静脉留置导管者不宜过多走动， 不干体力活，尽量不弯腰，留置导管这一侧的大 腿与身体躯干不做 90 度弯曲姿势，大便时采用坐 便马桶，睡觉时取平卧位或导管对侧卧位，以防 止血液倒流堵塞导管。
发病因素

1 、各型原发性肾小球肾炎 ：膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎 、局灶性肾小球硬化症等如果得不到积极有效的治疗，最终导致尿毒 症。

2 、继发于全身性疾病 ：如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过 敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等，可引发尿毒症。
3、慢性肾脏感染性疾患：如慢性肾盂肾炎，也可导致尿毒症。



4 ）其他疾病：如严重的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调， 常规治疗难以纠正者。
适应证与相对禁忌证

2．禁忌证 血透无绝对禁忌证，相对禁忌证有严重休克或 低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重 出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭病人，以 及精神病不合作者
副作用

血液透析的副作用主要有低血压、痉挛、恶心、呕吐、发 热，透析后的女性病人99%以上会丧失生育的能力；大多 数患者在血液透析后尿量逐渐减少，有些患者可无尿。透 析本身是“人工肾”，采用透析放弃其他治疗，病变的肾 脏仍然继续恶化，直至完全丧失功能，导致停止透析后仍 然无尿，表明肾脏已经坏死，这是其他治疗方法已经无效， 这样就需要终身透析维持或者换肾。透析的直接副作用是 导致贫血，然后医生会加“促红”，但血压会升高，得靠 服用降压药维持，最后促红无法用，只好输血，须做终身 透析或者换肾。换肾一般并不切除原有的肾脏，而是健康 肾脏“安装”到尿毒症患者的体内，代替病变肾脏的工作。 但可能排异反应，个体生命存活期不长。
1 、穿刺部位出血：主要是由于反复穿刺造成静脉损伤或 损伤穿刺路径上的血管造成
• 处理：局部应用云南白药、加压包扎。如在透析中出血， 可减少肝素用量、体外肝素或无肝素透析。局部压迫止血 是简单有效的方法。 2、局部血肿形成：由于穿刺时静脉严重损伤、误入动脉 造成。 • 处理：一旦血肿形成，尤其是出血量较多时，应拔管同 时用力压迫穿刺部位 30min 以上，直至出血停止，之后局 部加压包扎。并且需要密切观察血肿是否增大，患者有无 胸闷、呼吸困难等。

血液透析(haemodialysis ，HD)简称血透，是急慢 性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通 过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心 纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的 电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过 弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、 维持电解质和酸碱平衡 ;同时清除体内过多的水分， 并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透 析。



中心静脉插管

5、血栓形成 ：留置导管因使用时间长，患者属高凝状态， 肝素用量不足或管扭曲，引起血栓形成。封管时用脉冲注 入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中是正压 状态，避免血液反流导管腔中形成凝血块。
处理：确认导管不通，打开导管小帽，抽吸不畅或完全不 能抽出，经反复调整导管位置无效，明确抽吸出凝血块。 将管腔内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体，避免血 栓脱落导致栓塞。根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液 (1ml盐水含尿激酶5，000～10，000单位)，待20～30min 后回抽。

低血压:症状性低血压是指平均动脉压比透析之前下降30mmHg以上， 或收缩压降至90mmHg以下，表现为恶心、呕吐、出汗、面色苍白、 呼吸困难。 原因：
并发症 低血压


1.有效容量减少
2.血浆渗透压的变化
3.自主神经功能紊乱
4.低蛋白血症、贫血、糖尿病、腹水、蛋白质摄入过少
5.透析前或透析过程中服用大剂量长效降压药 6.心脏因素 7.透析中进食过多、过快，胃肠道血管扩张，血液分流


内瘘日常护理：

动静脉内瘘
血透前、血透结束24 小时后，用热毛巾清洗、湿 敷内瘘和静脉穿刺处每天 2 ～ 3 次，然后涂喜疗妥 药膏且按摩5～10分钟，如果有条件，可用频谱治 疗仪红外线照射20～30分钟。
如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每 次血透前清洁皮肤。

动静脉内瘘
内瘘日常护理：
（ 2 ）出血：常见吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿， 严重者会影响肢体血液循环。 防治：手术操作规范、结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后 使用；穿刺技术娴熟，并采用正确的止血方法；根据病情， 调节肝素用量等。


动静脉内瘘

（ 3 ）感染表现：局部红、肿、热、痛，全身表现为发热、寒战，血 培养阳性，重者败血症。 防治：保持局部皮肤清洁、干燥；严格无菌操作，防止医源性感染； 穿刺技术力争一次成功；合理使用抗生素。 （ 4 ）假性动脉瘤：瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤层蚯蚓状或 形成瘤状，严重影响外观，并增加了破裂大出血的风险。

中心静脉插管

颈部静脉留置导管者头部不宜剧烈转动，以防留 置导管滑脱。颈内静脉或锁骨下静脉置管者应尽 量穿开襟上衣，并且动作幅度不要太大，不要过 猛，以免脱衣服时将留置导管拔出。一旦滑脱， 应立即压迫止血并及时妥善处理。 中心静脉留置导管是血透专用，一般不宜抽血、 输液等。



并发症：
中心静脉插管
适应证与相对禁忌证
Байду номын сангаас
1．适应证 1）急性肾衰竭 急性肾衰出现明显的尿毒症综合征，包括 心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量 负荷过重对利尿剂治疗无效者都是透析治疗的指征。 2）慢性肾衰竭 当内生肌酐清除率＜10ml/min，血肌酐高 于 707µmol/L ，并出现明显尿毒症的临床表现，经治疗不 能缓解时。 3 ）急性药物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、与组 织蛋白结合率低、能通过透析膜析出的毒物所致的中毒， 可采取透析治疗，应争取在服毒后8～16小时以内进行。

基本信息

姓名：陈凤荣 性别：女


年龄：70岁
床号：035
住院号：1809502
病区：北四病区 入院时间：2018年04月02日14:43 入院诊断：尿毒症 维持性血透 脑梗死 肾性高血压 肾性贫 血
病史介绍

现病史：患者于 2016年7月，无明显诱因出现纳差、乏力 症状，表现为饮食欠佳，活动无力，当时就诊于弋矶山医 院，查血肌酐1400umol/L，明确诊断为“尿毒症”，便开 始行血液透析治疗，后转入我院继续透析。 3月 30日下午 发现言语不清，且双下肢乏力、行走困难，今日上午透析 前行头颅CT检查提示多发腔梗，为进一步治疗，拟“尿毒 症、脑梗死”收治入院，病程中患者无咳嗽、咳痰，有头 昏症状，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹胀、腹泻， 睡眠一般，饮食较差，大便少，无尿。



动静脉内瘘
动静脉内瘘
内瘘手术后护理：

手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水 平线成约30 度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬 高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧， 保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘 部位 4 ～ 5 次，是否有震颤，如发现血管呈索状、 无震颤及杂音，应尽早就医。 观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感 染。

动静脉内瘘
内瘘日常护理：

养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议 每天3次，至少早、晚各1 次，具体方法：将 2～3 个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅， 通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到 血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应 尽快与主管医生联系。

内瘘常见并发症的观察及防治

既往史：既往有“肾性高血压、肾性贫血”病史多年，血 压最高时达 250/100mmHg ，长期使用降压药物控制，近 期血压不稳，有时低血压，无食物、药物过敏史。

动静脉内瘘

术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐 增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约 10 ～14 天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身 球运动，建议每天做3～4次，每次约15分钟。 内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。 睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量 血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过 紧的护腕等。 每天 2 ～ 3 次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜 疗妥药膏，轻轻按摩。



中心静脉插管

3、空气栓塞 吸氧
处理：左侧头低位;呼吸循环支持，高浓度

4、感染：为常见的并发症，一般可分为导管出口处感染、 隧道感染和血液扩散性感染
(1) 导管出口处感染：导管口周围皮肤呈红、肿、热，并 有脓性分泌物溢出。 处理：保持局部敷料的清洁干燥，局部定时消毒，更换敷 料，或口服抗生素，一般炎症 即可消退。 (2)隧道感染：下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。 处理：对于合并轻微全身症状的隧道感染，临床上使用抗 生素 2 周可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效， 则应当拔除导管，另选择部位，置入新导管。
血液透析患者护理查房
血液透析患者护理查房

一、相关知识介绍 二、基本信息 三、病史介绍
四、护理诊断及措施
五、健康教育
尿毒症定义

尿毒症是慢性肾疾病的终末阶段（慢性肾衰终末 期）， GFR<10ml/min （ 80~120ml/min ），血肌 酐（ 22~115umol/l ） >707umol/l ，以各系统症状 和血生化异常为表现的临床综合症。
动静脉内瘘
（ 1 ）血栓：瘘管处无杂音及震颤，瘘管通路触及血栓， 可出现栓塞处疼痛。超声波、血管造影可确诊。血管狭窄 是造成血栓形成的最主要原因，此外低血压、脱水、高凝 状态、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。

防治：正确使用和保护内瘘，防止低血压的发生，对高凝 患者适当抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽 快与医生联系，及时再通和修复。
并发症 低血压

护理措施 1. 血压下降可补盐水，一般补 100-200ml 即可缓解，或使用高渗药物 （如50%葡萄糖，10%氯化钠）。 2.如患者出现神志不清，呕吐，立即让其平卧，头偏向一侧，防止窒 息。 3.对血浆蛋白浓度低的患者，鼓励多进食优质动物蛋白质。 4.经常发生低血压的患者，尽量避免透析中进食，透析前一餐可充足 进食。 5.告知患者透析结束后起床不要过快避免直立性低血压。

使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘 不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及 震颤，自我感觉松紧舒适。每隔 20 分钟放松一下 绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而 异）。 使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免 接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可 压迫止血或用冰袋冷敷， 24 小时以后可热敷，并 涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜 疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。


4 、慢性尿路梗阻 ：如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺 肥大、肿瘤等，也是尿毒症的病因之一。
5 、先天性肾脏疾患 ：如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功 能障碍等，也可引起尿毒症。 6 、其他原因 ：如服用肾毒性药物，以及盲目减肥等均有可能引发尿 毒症。


临床表现
血液透析概述
血液透析概述

透析开始时，将患者的血液经血管通路导入 动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透 析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换， 交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被 “净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静 脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清 洗”的目的。
透析装置

透析机 包括透析液配制供应装 置及透析监测系统透析机按一定 比例稀释浓缩的透析液达到生理 要求，按设定温度和流量供应透 析液，通过调节透析液一侧的负 压实现预定脱水量，用血泵维持 血流量，用肝素泵调节肝素用量； 同时，透析机的监护系统可以监 测透析液的浓度、温度、流量和 压力，监测血流量、血液通路内 的压力、透析膜有无破损等。