脑卒中的早期康复讲解

常见病态模式
3.姿势反射：是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢 的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓 控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢 之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反 射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势 反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否 可以利用这些反射引出运动。
治疗方法选择
理论基础 分期选择原则 具体方法选择 常见病症治疗
理论基础
Signe Brunnstrom（瑞典的物理治疗师）认为，脑 损伤后中枢神经失去了对正常运动的控制能力， 重新出现了在发育初期才具有的运动模式。
运动功能的恢复是运动模式的变化,即通过联 合反应—共同运动之后才会出现分离运动。 异常的运动模式是恢复的必然阶段。
病例选择标准
1.纳入标准： 同时具备下列者： （1）符合脑卒中西医诊断标准及中风病中医诊断
疗效评定标准； （2）发病2周以内。 （3）病情稳定48小时后； （4）中医辩证为中经络者 注：病情稳定参照排除标准；
病例选择标准
2.排除标准： 具备下列之一者： （1）生命体征不稳：存在意识障碍、呼吸、循环衰竭；
常见病态模式
3.姿势反射：是由于体位改变、姿势调整而引起的四肢 的屈肌、伸肌张力按一定模式发生改变。为脑干、脊髓 控制的原始反射。当脑部损伤后，高级中枢与低级中枢 之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反 射活动失去了控制，姿势反射被释放。评价原始的姿势 反射目的在于确定在早期治疗中（无随意运动时）是否 可以利用这些反射引出运动。
友情提醒
良肢位摆放
注意事项： (1).良肢位是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体
位，为了防止关节挛缩影响功能，必须定时变换体位。 (2).仰卧位会因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的
影响而出现姿势异常。另外骶部、足跟外侧、外踝等处 容易出现压疮。因此要尽量减少仰卧的时间。 (3).患侧在下方的侧卧位时，头及颈椎上部屈曲，下颚 内收。患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲要小于90度。 肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，防止肩关节因受 压而产生疼痛。 (4).患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢尽量前伸。踝关 节处于中立位，防止跖屈、内翻。手放在充气垫上，维 持拇指外展、四指伸展位。
脑卒中早期患者的大部分时间都是在床上渡过，因此， 采取什么样体位非常重要。良肢位摆放对抑制痉挛模式、 预防肩关节半脱位及早期诱发分离运动等均能起到良好 的作用。一般患者的体位应2小时变换一次，以后当患 者能在床上翻身或主动移动时，间隔时间可延长。
良肢位摆放
1.患侧卧位 上颈部:略屈曲。 上肢:患侧前伸、肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋
（2）基本穴位：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、 合谷、梁丘、足三里、解溪。
（3）治疗方法选择：低频脉冲电治疗、穴位按摩、穴位拍打、神 经肌肉电刺激疗法
分期选择原则
2.痉挛期：Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ～Ⅳ阶段， 此期特点：特点：1、睷反射亢进 2、患者肌肉张力增 高 3、出现联合反应
①治疗者，一手将健侧下肢充分屈曲，以固定骨盆，另一手置下压 患侧膝关节，使髋关节充分伸展。
②治疗者一手固定健侧下肢维持伸展位，另一手保持患侧膝关节伸 展，同时用肩部上抗动作完成髋关节屈曲，使股二头肌得到牵拉。
③下肢屈曲位，治疗者用手托起小腿近端，另一手扶持足跟并向外 侧摆动完成髋关节内旋。
脑卒中 早期康复
六安市中医院 脑病二科
主要内容
流行病学 病例选择标准 治疗方法选择变
疗效评价
流行病学
脑卒中是常见病、多发病,以发病率高、死亡率高、致残率 高为特点,是第一位的致残因素.中国脑卒中发病率大约为 2‰,我国每年新发卒中患者约为150万,我国现存脑卒中 患者约为600万～700万,其中70％～80%的卒中病人 因为残疾不能独立生活。临床研究表明，脑卒中患者的功 能恢复情况与康复介入时间有关，急性期如果忽视正确的 体位和适当的运动，将会发生关节挛缩、肌肉萎缩、压疮 等，给患者带来整体方面的功能障碍。康复治疗是否及时 是判断脑卒中患者预后的重要指标之一，现代康复理论和 实践证明，早期进行康复治疗可减轻功能上的残疾,降低病 死率，提高日常生活能力和生活质量,节约社会资源。
④患侧下肢固定，治疗者用手托起足跟及膝关节下方做髋关节外展 运动。
注意事项： ①运动要充分，防止粗暴手法，骨盆不得出现代偿动作。 ②当关节出现疼痛或周围软组织出现红肿热痛等异常现象时，要进
一步检查，预防异位骨化的发生。
髋关节：屈曲
髋膝各屈曲90度； 支撑膝关节； 冠状面上运动
（1）治疗原则：重点控制肌痉挛、促进分离运动的出 现。以“拮抗肌取穴”为基本原则。
（2）基本穴位：上肢取肩髃、手三里外关、合谷；下 肢取阴陵泉、三阴交、承山。
（3）治疗方法选择：低频脉冲电治疗、穴位按摩、中 药泡洗等；
具体方法选择
良肢位摆放 关节被动活动 床上翻身、转移训练
良肢位摆放
常见病态模式
1.联合反应:联合反应是脑损伤患者在某些环境下出现的一种非随 意运动或反射性肌张力增高的表现，患者身体某一部分用力时，可 以诱发患侧其他部位的肌肉收缩。这是脊髓水平的异常的运动反应 模式，出现在瘫痪恢复的早期。它伴随着痉挛的出现而出现，是肌 张力改变的一种姿势反应。（第二阶段出现）
关节活动范围的运动），特殊关节除外。如肩关节在迟缓期仅完成 关节活动范围的50%。随着运动功能的改善在逐渐加大活动范围。 偏瘫患者关节活动受限，与痉挛有关，当运动功能改善后，可由发 病初期每日二次，改为每日一次，直至终止训练。 ⑨对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理疗法。
关节被动活动
髋关节被动关节活动度训练：为了预防髋关节屈曲挛缩，常采用如 下方法：
常见病态模式
对称性紧张性颈反射（symmetric tonic neck reflex，STNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生 与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。故脑卒中患者 不宜多采取平卧位与颈屈位。
非对称性紧张性颈反射（asymmetric tonic neck reflex，ATNR）：是指当身体不动，头部左右转动时， 头转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的 屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，
故又称为拉弓反射。脑卒中患者卧位时头多偏向患肢侧。
常见病态模式
紧张性迷路反射(tonic labyrinthine reflex,TLR)： 迷路反射又称前庭反射，是由于头部在空间位置的变化 所引起。
仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展， 俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲。
常见病态模式
紧张性腰反射(tonic lumbar reflex,TLR)：紧张性 腰反射是随着骨盆的变化、躯干位置的改变所引起的， 躯干的旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有
相应的影响。例如：腰向右侧旋转时，右上肢屈曲、 右下肢伸展，向左侧旋转时，右上肢伸展、右下肢屈
曲。像投球、打网球时，两侧肢体的相反动作姿势即属 于此类。
分期选择原则
1.软瘫期：Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰห้องสมุดไป่ตู้Ⅱ级。是急性脑损 伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可 自行度过。
特点：患者肢体失去控制，随意运动消失 ；肌张力低下 ；睷反射 减弱或消失 ；此期因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关 节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节 过伸，踝关节跖屈内翻。应利用良肢位摆放。
（1）治疗原则：健侧取穴的方法，利用中风后偏瘫早期低位中枢 控制的联合反应，共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。 如患侧取穴选择瘫痪肌群分布穴位,只刺激病肌,不刺激正常肌肉;
恶性心律失常；恶性高血压未控制等； （2）存在明显脑水肿者； （3）进展性卒中：进展性脑梗死未稳定，再出血或继发
出血病情未稳定者 （4）出现消化道出血、皮肤感染、骨折等禁忌操作者 （5）合并严重肝肾功能受损、血液系统疾病及凝血功能
障碍者、恶液质、活动性肺结核及癌肿患者 （6）因精神障碍不能配合治疗者； （7）与具体治疗项目禁忌症冲突者 （8）家属及患者拒绝或不接受治疗项目者；
髋关节：内外旋
髋关节：外展和内收
一手膝关节下面；一手托住足跟 对侧下肢部分外展； 髋关节和膝关节伸直中立位
关节被动活动
踝关节及足趾被动关节活动度训练 为了预防预防踝关节跖曲、内翻挛缩，常采用如下方法：①治疗者
一手固定患足关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟 骨，同时用前臂抵住足底前外侧缘，通过治疗者身体重心的前移， 向下方施加压力，使踝关节背曲。 ②被动运动足趾时，治疗者左手固定前脚掌，右手活动跖趾关节和 趾趾关节。 注意事项： ① 被动运动踝关节时，不可握住前脚掌用力，以免造成足纵弓及横 弓的塌陷。 ② 趾关节的训练可以预防足趾的屈曲挛缩。 ③ 除训练时间外应根据痉挛程度的不同，分别采用支具维持训练效 果。 ④ 对中度以上痉挛的患者，应配合踝背曲训练器逐渐缓解跖趾、内 翻的挛缩模式。
在脑损伤后的恢复过程中的任何时期均使用可利 用的运动模式来诱发运动的反应，刺激患者康复 和主动参与治疗的欲望。
Brunnstrom分期特点
第一阶段：弛缓期，处于软瘫阶段，没有任何运动。 第二阶段：联合反应期，开始恢复，出现痉挛，并出现联 合反应。 第三阶段：共同运动初期，共同运动出现，痉挛程度增加， 然后痉挛达到高峰。 第四阶段：共同运动期，共同运动完善，开始出现分离运 动。 第五阶段：分离运动初期，共同运动减退，随意运动增加。 第六阶段：协调性运动，患者不再以异常的运动模式进行 活动，可以比较随意的做分离性运动。
后、腕背伸、掌心向上、五指外展。健侧置于身体上。 下肢： 患侧在后、髋伸展、 膝轻度屈曲 踝关节保持90°。 健侧髋、膝均屈曲。
良肢位摆放
2.健侧卧位 上肢:患侧充分前伸、肩屈 曲100°、肘伸展、腕背伸、
前臂旋前、手指伸展、掌心向下、健侧上肢自然放置。 下肢：患侧髋、膝屈曲、健侧下肢自然放置。
关节被动活动
偏瘫患者的急性期，由于运动功能的丧失，尤其是处于 昏迷状态或者完全丧失运动功能的重度偏瘫患者，往往 因长时间的肢体不活动，导致关节挛缩。为了预防关节 挛缩并在早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功 能改善，在卧床期我们就开始进行被动关节活动度维持 训练。
关节被动活动
基本原则： ①早期开始，一般可在病情平稳后2～3天进行。 ②患者应取仰卧位。 ③两侧均要进行训练，先做健侧，后坐患侧。 ④活动某一关节时，近端关节必须予以固定。 ⑤手法要轻柔适度，避免产生疼痛。 ⑥手法的速度要缓慢有节奏，一般一个动作需要3～5秒。 ⑦各关节运动方向均要进行训练，每个运动3～5次为宜。 ⑧一般在无疼痛状态下完成各关节活动范围的的运动（不得出现超
良肢位摆放
仰卧位 上肢：肩前伸、肘伸展 、腕背伸 、前臂旋后、掌心向
上、拇指外展 、手指分开伸展。 下肢：髋稍内旋,下肢中立位,膝关节呈轻度屈曲位,踝关
节呈90°、足尖向上
良肢位摆放
椅坐位 上肢:双手放于桌上、手掌向上 下肢：髋、膝、踝保持90度的屈曲位，小腿与地面垂直
错误坐位
特点：上肢内收、外展、伸展、屈曲运动承对称性表现，下肢内收、 外展为对称性，而屈伸为相反的表现。
联合反应属于原始反射，一般患者不仅不宜使用，而且应该及时地 予以抑制。对高龄患者或长期处于弛缓阶段的患者可以考虑使用， 但应在诱发出随意运动后尽量早地予以抑制，不得强化。
常见病态模式
2.共同运动：是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现,患 者活动患侧肢体某一个关节时，不能做单关节运动，临 近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同活动， 并形成特有的活动模式，曾被译为联带运动或共同运动 （第三阶段出现）。协同运动在上肢和下肢，均可表现 为屈曲模式或伸展模式。