车载呼吸机在长途转运肺气肿病人中的应用
【摘要】目的：探讨多次发生气胸的肺气肿患者呼吸机的使用。本次转运的患者为危重病人，有严重肺部感染及其他疾病，在院内多次发生气胸，要求用车载呼吸机长途转院到当地治疗，结果途中病情平稳，安全到达目的地。
【关键词】车载呼吸机和气肿；气胸复发
随着社会发展的需要和国家对急救事业投入的增加，本急救中心大部分的救护车均配备了车载呼吸机。在院前急救中发挥了积极的作用。本次从南京转运一患有两肺感染、慢性阻塞性肺病、脑栓塞等多种疾病的危重病人至张家港，路途200多公里，历时3小时，途中患者病情平稳，安全到达目的地，笔者对本次车载呼吸机的使用情况进行了总结、分析, 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者男性，78岁，因两肺感染，II型呼吸衰竭，脑栓塞，慢性阻塞性肺病于2010年2月8日入南京某三甲医院救治，患者既往患有脑梗塞，冠心病，房颤等疾病，住院期间始终机械辅助通气，用P-SIMV模式，FiO2 50% ,PC 12cmH2O,PSV 12H2O,PEEP 5cmH2O ,f 15bpm
住院期间多次发生气胸，接受闭式引流后痊愈。3月28日患者左肺再次发生气胸，故再行闭式引流。4月2日患者气胸痊愈，停止引流。4月4日患者两肺仍有较多湿鸣音，自主呼吸表浅，频率约16次/分，胸部X片可见双肺纹理粗，当日，应家属要求，我中心用呼吸机将患者转往张家港继续救治，路途200多公里，历时约3小时。
1.2所用呼吸机机型车载呼吸机谊安Aeon6300型（参数：驱动方式为气动电控，工作方式为容量控制，压力限制，时间切换。通气模式IPPV+SIGH+SIPPV+SIMV+SPONT潮气量：0-1000ml，呼吸频率：4-99bpm，吸呼比：2:1—1:6，压力触发灵敏度：-20cmH2O-0cmH2O，压力上限：20-60cmH2O，压力下限：0-20cmH2O，FiO2可调范围为60% - 100%）由北京谊安科技发展有限公司生产, 国家医疗救治设备。
1.3气源氧气由钢筒减压后输出, 输出压力为0.3-0.5MP 。
1.4通气策略
1.4.1供氧方式气管切开供氧。随时调整呼吸机运行模式、潮气量、吸气峰压、频率、呼吸比及氧浓度。
1.4.2通气参数及模式的选择 潮气量和呼吸频率设置在8-12 ml/ kg 和f 15bpm，FiO2 60%
2结果
途中患者呼吸平稳，呼吸无困难，安全到达目的地
3讨论
车载呼吸机的配备使呼吸衰竭患者的长途转运成为可能，而转运成功的关键是要让患者较好地适应车载呼吸机。然而作为车载呼吸机, 功能相对简单, 要达到良好的通气效果在使用车载呼吸机时要综合考虑患者的基础状态，病理生理改变，各种通气模式的优缺点，及可能出现的并发症等多种因素，其中通气模式的选择是进行机械通气时需要解决的首要问题。本次所用车载呼吸机谊安Aeon6300有五种通气模式，分别为IPPV、SIGH、SIPPV、SIMV、SPONT。这五种通气模式的作用特点如下：
IPPV（间歇正压通气）也称机械控制通气，在该通气方式中呼吸机不管病人的自主呼吸情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人。
SIGH（叹息）是在其他通气模式的基础上每50-100次呼吸机器自动加强一次深吸气，潮气量是设定潮气量的1.5-2倍.其功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎缩。
SIPPV（同步间歇正压通气）由患者自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。当患者自主吸气达到预调的触发灵敏度时，则呼吸机给一个预调的潮气量通气；若在IPPV所定的呼吸周期内无自主呼吸或吸气微弱不能触发灵敏度，在周期结束时自动给予一次IPPV。适用于恢复自主呼吸的患者。缺点当自主呼吸强而快时，SIPPV频率明显增加，可发生过度通气。
SIMV（同步间歇指令通气）自主呼吸频率和潮气量由病人控制，间隔一定的时间(可调)进行同步IPPV。若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时，呼吸机自行给予IPPV。这样，无人机对抗产生。触发窗一般为IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。用于从强制通气到自发呼吸的过渡。其优点为同步呼吸增进舒适，减少人机对抗，缺点是假如设置的潮气量和呼吸频率太低，可能造成支持不够，由于流速释放滞后，可能增加呼吸做功。
SPONT(自主呼吸)吸气动作由病人触发，病人做功，，呼吸参数完全由病人自身决定，呼吸机只起到检测作用。
SIPPV和SIMV的主要区别在于：在SIPPV模式下由病人自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气，但不能控制吸呼转换，病人触发后由呼吸机控制。
SIMV除基本的SIMV频率的控制通气外，病人可自主呼吸，自己控制整个呼吸周期。SIPPV模式下设置的呼吸频率是备用的，假设SIPPV模式下设定呼吸频率15次，实际频率25次，多出的10次频率仍然是预调的潮气量。也就是说只要病人能触发，呼吸机就提供预调的潮气量。
SIMV模式下设置的呼吸频率就是呼吸机提供的IPPV次数。SIMV模式下设定呼吸频率15次，实际频率25次，多出的10次频率呼吸机没有提供任何辅助。在SIM患者最多只能得到15次预调的潮气量，而SIPPV模式下患者每次触发都能得到预调的潮气量。而SIM设定的频率以外的呼吸才是真正的自主呼吸。可以锻炼呼吸肌，过了就是增加呼吸肌的负担。我觉得，哪种模式舒适要根据病人的实际情况、各项指针以及医生的能力决定。理论上是自主呼吸的舒适，但外加的呼吸机管道的阻力都是要病人负担。本次患者有自主呼吸，但呼吸表浅，频率为16次/分,结合车载呼吸机谊安Aeon6300五种通气模式的特点故选用SIMV 模式，同时由于气胸者复发率高（有研究证明单纯行胸腔闭式引流术治疗的气胸患者复发率可高达23.1%，复发2次以上者占50%）[1]，而本次转运的患者一个多月内发生了多次气胸，均是通过胸腔闭式引流术治疗，本次转运离患者最后一次次痊愈仅两天时间，肺部尚有较严重的感染存在，气胸再次复发的可能性很大，因此医务人员要做好呼吸机使用前各项准备,包括监护仪的使用、胸腔闭式引流术的准备。另外还须配备镇静剂如安定等，以防病人烦躁时呼吸过强、过快，从而形成人机对抗，使气道压力过高，气胸复发。本次潮气量和呼吸频率设置在8-12 ml/ kg 和f 15bpm，FiO2 60%。并根据病人的实际情况，调节呼吸机的各项参数。使气道压不高于12cmH2O，由于谊安Aeon6300是工作方式是容量控制而不是压力控制，因此潮气量一开始不能太大，同时要配备吸痰器等设备及时处理气道梗阻等情况。
参考文献
[1]王浩施伟傅雪颜张俭自发性气胸184例临床治疗分析《中华现代外科学杂志》2005，2（11）1039-1040.
