异位妊娠完整版课件

㈢手术疗法
指征 • 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 • 诊断不明确者 • 异位妊娠有进展者 • 随诊不可靠者 • 期待疗法或药物治疗禁忌症者
11/1/2019
保守手术
（1）适应症 ①有生育要求女性。 ②对侧输卵管已切除或有明显病变者
（2）手术方式 ①妊娠物挤出术（伞部） ②输卵管切开取胚术 ③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）
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• 2014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈 合好，无明显红肿渗出。左下腹引流管引出少许血 性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复 合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症 支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱 予苄星青霉素肌注，患者无不适。
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• 2014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力， 复查HCG：747.53mIU/ml.血红蛋白66g/L.
• 2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。 HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱予以今日出院，并进 行出院宣教。
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一、健康感知—健康管理型态
• 自觉健康状态：良好 • 既往病史：无 • 家族史：否认食物、药物过敏史。 • 过敏史：否认食物、药物过敏史。 • 吸烟喝酒：无 • 药物依赖：无 • 环境中危险因素：无 • 遵从医护计划/健康指导：配合 • 寻求促健康的行为：有 • 对疾病的认识：认识
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二、营养—代谢型态
• 膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半 流质
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主要病情
• 主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。 • 现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗红，
不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。患者于1 天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴下腹痛， 为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解，无发热畏 寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未 予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺痛，无明 显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒，无腹泻、 便血等。急诊于我院就诊，查HCG＞1500m IU/m l，B超示子宫右 后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块破裂伴出血可 能
可凝结。 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。
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阴道后穹隆穿刺
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辅助检查— 腹腔镜检查
腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗 作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适 于与原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查
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• 既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。 • 个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认
其他外地居住史，初中文化，农民，个性开 朗。 • 婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.
家族史：父母健在，有一弟，体健否认家族 性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或 类似的病史。
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异位妊娠与宫外孕的概念关系
宫颈、残角、 宫角处妊娠
异位妊娠
宫外孕 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠
病因
输卵管炎症
输卵管周围炎 输卵管粘膜炎
输卵管扭曲、狭窄 蠕动减弱
官腔变窄、堵塞
中途受阻
受精卵中 途着床
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病因
• 输卵管发育不良或功能异常 • 辅助生殖技术 • 避孕失败 • 其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症
部位
流产/破裂 出血多少 时间长短
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[临床表现]
体征：
1. 一般情况： T、P、BP、贫血貌 休克体征
2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块
3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹窿饱满触 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称
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体征
一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而 细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。
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根治手术
输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在 抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵 管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出 血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除
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腹腔镜
• 穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。 • 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 • 常用药物M TX
• 子宫颈：子宫颈光滑，质软，无接触性出血，举痛 明显。
• 子宫：压痛明显，触诊不清 • 附件：压痛明显，触诊不清 • 其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大
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辅助检查
• 子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回 声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。
• HCG人绒毛膜促性腺激素＞1500.00m IU/m l. • PT＋APTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：
四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） 监测： ⅰ 治疗第4、7天测血HCG ，若下降<15%,重复治疗。
每周复查β- HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。 ⅱ B超
• 中药治疗 活血化瘀，止血消症
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• 饮食习惯：无殊 • 进食方式：正常 • 咀嚼困难：无 • 吞咽困难：无
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三、排泄型态
• 排便：大便5天未解，开塞露塞肛后 解黄色成形软便一次
• 排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均 正常。拔除尿管后可自解小便，无 尿频尿急等不适。
• 引流：腹腔引流管
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五、睡眠—休息型态
体格检查
• 查体：体温：36.9 脉搏：151次/分 呼吸：24次/分 • 血压：118/73m m Hg • 意识清楚，自主体位，体重59.0㎏，身高158cm
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专科检查
• 外阴：外阴发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三 角形分布。
• 阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血 性分泌物，无肿块及赘生物。
14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。 • 急诊血常规＋急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*10^12/L,
血红蛋白：95g/L,血小板计数：424*10^9/L
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病情经过
• 2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来 院就诊。急诊查HCG＞1500m IU/m l,B超示子宫右后方异 常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出 血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善 各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹 腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意 识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤 完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管 畅，引出血性液体，无阴道出血。遵医嘱予一级护 理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。
异位妊娠 Ectopic pregnancy
• 掌握异位妊娠的定义和护理诊断 • 熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查 • 掌握异位妊娠的临床表现、护理措施 • 了解异位妊娠治疗的新进展
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定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为 异位妊娠。习称宫外孕。两者含义稍 有不同。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 也是孕产妇死亡的主要原因。
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辅助检查—子宫内膜病理检查
诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产
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治疗
期待疗法 药物治疗
化学药物治疗 中药治疗
手术疗法
根治手术 切除患侧输卵管
保守手术 保留输卵管
腹腔镜手术
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㈠期待疗法
疼痛轻微，出血少 随诊可靠； 无发生破裂证据 血HCG <1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径<3cm、或未触及无腹腔内
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七、自我感知—自我概念
• 对自我的看法：乐观，目前对自己 的健康状态有点了解
• 情绪：平稳
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八、角色—关系型态
• 就业情况：农民 • 家庭关系：和睦 • 社会交际情况：正常 • 角色适应：尚可 • 经济状况：一般，能支付医药费
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九、性—生殖型态
出血
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㈡药物疗法
• 化学药物治疗 • 条件： ⒈无药物治疗禁忌症
⒉未发生破裂或流产 ⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血 ⒌血HCG <2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组 织坏死脱落吸收。
① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)
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病例介绍
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一般资料
• 姓名：李冬林 • 性别：女 • 年龄：20岁 • 职业：农民 • 婚姻：未婚 • 民族：汉族 • 籍贯：黄岩 • 文化程度：初中 • 医疗费用支付：其它社会保险 • 住址：浙江省台州市椒江区洪家
街道钗洋村
• 住院号：00263762 • 入院时间：2014-12-07 19:04 • 入院诊断：异位妊娠 • 资料收集时间：2014-12-07 • 资料来源：患者本人 • 资料可靠程度：高 • 入院类型：急诊 • 入院方式：平车 • 入院处置：按常规
11/1/2019
• 2014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS评分1 分，无反跳痛。腹部切口敷料干洁，无明显渗血， 渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查 HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半 流质饮食。查血红蛋白35g/L，遵医嘱予以输血2U。 输血过程中有发热症状，予暂停第二袋。
11/1/20Biblioteka Baidu9
辅助检查—阴道后穹隆穿刺
阴道后穹隆穿刺 ： 是一种简单而可靠的方法，适用于 疑有腹腔内出血的病人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。
11/1/2019
辅助检查— 阴道后穹隆穿刺
若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即
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输卵管
[病理]
流产
破裂
输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠 发生在6周左右
发生在妊娠8-12周 输卵管壶腹部妊娠 发生在8-12周
输卵管间质部妊娠 3-4个月才破裂
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继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕”
• 输卵管妊娠的子宫变化
子宫 宫体: 稍大 内膜: 蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应
• 性生活：未婚有性生活史 • 生育史：无
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十、应对—应激耐受型态
• 过去一年内重要生活事件：无 • 支持系统：自身支持 • 对疾病和住院反应：乐观 • 家庭应对：能满足
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十一、价值—信仰型态
• 宗教信仰：佛教
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术前护理诊断
1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂、卵巢蒂 扭转有关（12-7） 2、组织灌注不足：与包块破裂出血、阴道流血有关。（12-7） 3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7） 4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7） 5、知识缺乏：与不了解异位妊娠相关知识有关。（12-7）
分泌期改变
腺体高度增生，呈锯齿状 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状
细胞核浓染，参差不齐
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[临床表现]
症状
1. 停经史：70~80% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛
肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少，
可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块
腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量＞500m l) 腹部包块
盆腔检查: 阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感
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辅助检查— HCG测定
测定尿HCG或血HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。 血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊 娠还是异位妊娠。
• 睡眠状况：良好 • 休息后是否精力充沛：良好 • 辅助睡眠：无
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四、活动—运动型态
• 生活自理能力：手术当天需家属协 助料理生活。术后第一天生活恢复 自理。
• 辅助用具：无 • 躯体活动：正常 • 心肺功能：正常
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六、认知—感知型态
• 疼痛：腹部胀痛 • 视力：正常 • 听力：正常 • 味觉：正常 • 记忆力:良好 • 注意力：正常 • 语言能力：正常 • 定向力：正常