生命体征评估与护理(3)

弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷
五、体温过低（hypothermia）
4、分类
轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：30℃以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25℃
五、体温过低（hypothermia）
5、护理措施
收集资料 ：一般情况，体温过低的原 因
去除病因，给予保暖措施：环境温度 24℃左右为宜；新生儿置温箱中
是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。
这种动态平衡是怎样实现的？
调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？ 神经调节的调节中枢在哪里？ 感受器是什么？分布在哪里？ 效应器又是什么？
（二）体温的调节
调节体温的主要中枢在哪里？ 下丘脑
温度感受器的分布和种类分别是？ 分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器
量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。
3、注意事项
婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理
立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。
环境温度
清晨2～6时最低，午后 1～6时最高
四、体温升高
(Elevated temperature)
体温升高
生理性
病理性
剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激
发热（fever）
过热 (hyperthermia）
1、定义
发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢 的调定点上移而引起调节性体温升高。
直肠温度最接近人体内部温度
二、体温的调节
（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化
糖、脂肪、蛋白质
所释放的能量
o2
氧化
释放
能 量
CO2, 水 含氮产物
50% 化学能 转化 50% 热能
能量 ATP 利用
维持体温
肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它
（二）体温的调节
体温的相对恒定是什么结果？
燥、 无汗
以保暖为主
高热持续期
退热期
产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适
散热>产热 体温恢复正常 出汗、皮肤潮 湿、 可有虚
脱或 休克现象
对因，物理或 药物降温
及时更换衣被、保 暖，密切观察病情
4.常见热型（fever type）
各种体温曲线的形态称为热型
（二）体温的调节
寒冷
刺激
皮肤冷觉感受器兴奋
骨骼肌不自主战栗
传入神经
下丘脑体温 调节中枢wk.baidu.com
交感神经兴奋
甲状腺激素和肾上腺素增加
炎热
刺激
（二）体温的调节
皮肤温觉感受器兴奋
传入神经
下丘脑体温 调节中枢
三、体温的生理变化
昼夜：
年龄：儿童？青壮年？老 年？新生儿？
性别：女>男 运动 其他：饮食、情绪、药物、
第二十章 生命体征的评估及异常时护理
（Assessment and Care of Vital Signs）
第一节 体温的评估与护理
临床上常用什么温度来代表体温？
口温 腋温 肛温
平均
范围
37℃ （36.3℃～37.2℃）
36.5℃ (36.0℃～37.0℃)
37.5℃ (36.5℃～37.7℃)
（三）体温计的消毒及检查
1.消毒
✓ 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 ✓ 离心机甩下水银（35℃以下） ✓ 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 ✓ 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用
（三）体温计的消毒及检查
2.检查 检查目的：保证测量的准确
性 方法：
水银柱甩至35℃以下； 在40℃以下的水中测试
5. 发热病人的护理
（4）保证休息 （5）增进舒适、预防并发症 口腔护理 皮肤护理 （6）安全护理 （7）加强心理护理 （8）健康教育
五、体温过低（hypothermia）
1、定义：体温低于正常范围。35℃以下。
2、原因：
散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损：
3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细
5. 发热病人的护理
（1）观察病情
观降营息、舒安心健
测量体温： 高热者：4h一次； 38.5℃（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d
伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等
5. 发热病人的护理
（2）降温处理
物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分2500～3000ml/d
稽留热(continuous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever)
5. 发热病人的护理
病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，
体温在39~400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉 搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红， 口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？
坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备
腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min
2、操作步骤
口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3～5min
直肠测温法要点 部位：肛门内3～4cm ； 时间：3min
3、注意事项
检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测
3min后取出检视； 误差在0.2℃以上不能使用。
密切观察病情：监测生命体征1次/h， 直到体温回复至正常且稳定
心理护理
六、体温的测量
（一）体温计的种类 1. 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计
3. 可弃式体温计
（二）测量体温的方法
1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备
体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、
原因：
感染性
非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应 等
2. 发热的程度
以口腔温度为例，发热可分为
◎低热 ◎中等热 ◎高热 ◎超高热
37.3℃～38.0℃ 38.1℃～39.0℃ 39.1℃～41℃ 41℃以上
3.发热过程及临床表现
体温上升期
产热>散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、
皮 肤苍白、干