下胫腓联合分离损伤的手术治疗
摘要目的：探讨下胫腓关节分离螺钉内固定治疗的方法和效果。方法：新鲜损伤患者29例，先根据情况复位内外踝并固定，然后复位距胫关节，再用松质骨螺钉恢复远端胫腓关节的解剖关系并固定。结果：29例患者中28例获得随访，随访时间12～37个月，平均20.5个月，骨折全部愈合，踝关节功能完全恢复正常，X线片示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变。1例发生断钉，2例走远路时踝关节有轻度肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。结论：踝关节损伤致下胫腓关节分离处理不当的原因主要是对这一解剖结构及力学的重要性认识不足，采用合理的内固定方法完全可以达到良好治疗的效果。
关键词下胫腓关节分离损伤手术治疗
踝关节损伤是骨科常见损伤之一，常合并有韧带损伤，其中下胫腓联合在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用，其损伤并不少见，占踝关节损伤的1%～11%，见于约50%的Weber B型踝关节骨折和几乎全部的Weber C 型踝关节骨折，亦可单独发生。通常由旋前－外旋、旋前－外展型骨折引起，而单纯的下胫腓韧带损伤多是由过伸位外旋和胫距关节轴向挤压所致。如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。
资料与方法
本组29例，男23例，女6例，年龄18～64岁，平均34岁。右侧16例，左侧13例。5例运动扭伤，24例摔伤。24小时内明确诊断20例，1周内诊断9例。损伤类型：按Lauge-Hansen分型：旋后外旋型18例，旋前外旋型11例。2小时～10天进行手术。
手术方法：患者在持续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，取外踝后缘弧形，长8～10cm，保护腓浅神经分支。如有踝关节骨折，固定踝关节于背伸位，用大布巾钳夹住胫腓骨下段进行复位，透视证实下胫腓联合复位后，于踝关节水平间隙上2～3cm，外踝由后向前25°～30°，平行于胫骨关节面，自腓骨向胫骨攻入直径为3.5mm的皮质骨螺钉1枚，固定四层皮质，再于X线机下证实下胫腓联合已复位，踝穴已恢复正常。
建议下胫腓联合手术修复指征应是：①术中向外牵拉腓骨远端分离＞3mm，并伴有内踝（或三角韧带）损伤；②下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折和内踝损伤。大多数学者推荐如果术中发现下胫腓联合分离＞2～3mm即应进行手术内固定。
结果
本组29例均获随访，时间1～4年，平均2.6年。骨折愈合时间8～16周。
疗效依据术后踝关节恢复情况、症状和X线评定。①优：踝关节功能正常，行走无肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合17例；②良：踝关节功能正常，行走时偶有轻微肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合8例；③可：踝关节功能轻度受限，行走时明显肿痛，X线示骨折愈合4例；④差：踝关节屈伸活动受限＞15°，行走时肿痛剧烈需治疗，不能从事日常工作，X线示踝穴间隙变窄，外踝上移，发生创伤性关节炎0例。优良率86.2%。
讨论
下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节线且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。有试验显示，固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未固定的下胫腓联合相比，踝关节上5cm处螺钉固定明显影响了下胫腓联合的活动。
在类似下胫腓韧带损伤较重的Maisonneuve骨折中用2枚平行的螺钉固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺钉即可。坚固的固定仍是手术的原则之一。
固定四层皮质和三层皮质相比能提供更坚强的稳定性，但是可能有更高的断钉风险。但固定三层皮质仍有断钉可能，且断钉后取出困难。现很多基层医院仍在固定四层皮质，术后石膏托固定，短期制动后8周左右取出螺钉。
在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在踝关节中立位时植入。复位后应注意判定下胫腓联合的稳定性，有些踝关节骨折复位腓骨后恢复稳定性。
这两种类型螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，避免了二次手术。但费用较高和生物学上的缺陷限制了其广泛应用。
固定4层皮质应是术后6～8周在局麻下取出螺钉，而固定3层皮质没有必要按常规取出。如果植入螺钉后关节稳定，可以允许在有保护的情况下逐步开始负重。
参考文献
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