类风湿性关节炎影像与病理

2012年早期RA（ERA）分类诊断标准
• • • • • • 1）晨僵≥30分钟； 2）大于3个关节区的关节炎； 3）手关节炎； 4）类风湿因子（RF）阳性； 5）抗CCP抗体阳性。 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、 膝、踝和跖趾关节； • ≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。
• 进一步实验室检查：类风湿因子阳性，血 沉12mm/小时；查体另一侧（右）腕关节肿 痛3年，双腕均有晨僵表现。
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类风湿性关节炎
是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病 主要侵犯关节 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32-0.36%
临床特征
以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 早期关节滑膜增生形成绒毛状突起，继 而侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌 腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失
患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月， 晨僵
中期: 骨质对位不良
患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛10余年，类 风湿因子阳性
晚期: 脱位
患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重 1个月，类风湿因子阳性；
晚期: 骨性融合
C T 检 查
CT显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨
超声检查
• 超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑
囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声
波设备价格便宜易于普及；
• 不足，观察骨改变效果不佳。
MRI 检查
核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关 的所有病理改变。 典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改 变首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后
形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀 。
X线平片
诊断类风湿关节炎首选的检查方法
早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间 隙正常或略增宽 进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变 窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关 节边缘部位出现小囊状的骨缺损 晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨 硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手 关节脱位常向尺侧偏斜
诊断要点—诊断标准
诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以
求早期诊断
ACR/EULAR
受累关节数（0-5）
1 2-10 1-3 4-10 中大关节 中大关节 小关节 小关节
2009年RA诊断标准
右腕关节-MRI-T2fs
右腕关节 T1WI
右腕 关节T2*GRE
右腕关节MRI表现
• MRI表现：右腕部分腕骨内可见多发小囊状长 T1长T2信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状 T2高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺 侧明显，伴尺侧滑膜增厚。 • MRI诊断：1.滑膜炎；2.三角骨、豆状骨骨髓 水肿； • 进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关 节局部肿痛；实验室检查：类风湿因子阳性 31.0IU/ml，C-反应蛋白升高，血沉29mm/小时。
• 最终诊断：类风湿性关节炎早期改变
病 例 二
患者，男，40岁，左腕关节肿痛9年。
查体：左腕尺背侧5.0*4.0*1.5cm肿物，表
面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛
不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕 关节活动未见明显受限；
左腕关节- CT
左腕T1WI
左腕 T2WI
左腕MRI
左腕 关节 T1+C
0 1 2 3
＞10
至少一个为小关节
5
血清学抗体检测 （0-3）
RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低低度阳性 RF或抗CCP至少一项高低度阳性 0 2 3
6分或以
上肯定 RA诊断
滑膜炎持续时间（0-1）
＜6周 ≥6周 0 1
急性期反应物（0-1）
CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 0 1
滑膜增厚
T1WI
T2WI
血管翳强化
轻度强化
明显强化
血管翳强化
骨髓水肿
冠状面
矢状面
骨ຫໍສະໝຸດ Baidu蚀
关节积液
•
核磁的作用是发现早期滑膜病变，早
期干预，早期治疗，减少后期功能损
害。
小结
1、检查程序：先简后繁 X线平片-CT-MR
2、对不典型、早期RA患者，及时进行MRI，
以求早期诊断。MRI平扫+增强可以清晰显
患者，女，53岁，双手关节疼痛3年，晨僵；
早期: 骨质疏松
患者，男，67岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿 因子阳性，晨僵；
早期: 骨质疏松
早期-中期:关节面下骨破坏
患者，女，61岁，四肢关节间断疼痛7年余
中期: 骨质破坏
患者，女，60岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵， 双肘关节肿痛；
中期:骨质破坏
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类风湿病理改变
病理改变 :主要累及关节滑膜(以后可波 及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌 键)，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔
组织的广泛性炎症.
基本病理改变——滑膜炎
正常滑膜
滑膜增生
血管翳形成
滑膜关节受累进展示意图
RA 分类（诊断）标准（1987）
定 义 1. 晨僵 2. 3 个或 3 个 区域以上关 节部位的关 节炎 3. 手关节炎 4. 对 称 性 关 节炎 注 释 关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（病 程≥6 周） 医生观察到下列 14 个区域 （左侧或右侧的 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、 踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组 织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥ 6 周) 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一 个关节肿胀 (病程≥6 周) 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、 掌 指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对 称) (病程≥6 周)
类风湿关节炎的影像学检查方法
• X线、CT扫描、超声和MRI扫描等
• 传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变， 特异性不强
• CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差
• 超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的 病变显示欠佳 • MRI具有组织分辨率高，可以显示RA全部病程的病 理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方 法之一
MRI表现
左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高，软骨破 坏消失，滑膜增生增厚并伴少量积液，部分 滑膜显示向腕骨、下尺桡关节侵蚀，形成掌 腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下 骨侵蚀。
MRI增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、
血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵及。
• MRI诊断：类风湿性关节炎
• 病理：取左腕关节尺侧部分皮下组织； • 病理诊断：滑膜炎；
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关节解剖
关节囊：关节囊由两 层构成,内层为滑膜， 外层为纤维膜。滑膜 内含弹性纤维、血管 和神经。滑膜具有绒 毛及分泌滑液。
2016/11/16
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关节解剖
关节腔：为裂隙状窄 隙，内含滑液。滑液 是清澈、粘滞、含有 粘蛋白的、像蛋清一 样的液体，起润滑作 用，并协助营养关节 软骨。
2016/11/16
类风湿关节炎影像与病理
河北医大附属以岭医院 王亚丽 2016-10-20
病 例 一
患者，男，42岁，右腕关节肿痛2年。
查体：右腕尺侧见1.5*1.0*0.5cm肿物，皮
肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显，
边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动 未见明显受限；
右腕关节正侧位未见异常
右腕关节CT
膝关节 掌趾关节
跖趾关节 跟距关节
关节解剖
关节面
关节的 基本结构 关节囊 关节腔
根据需要，还有一些辅助结构 ，如起加固作用的韧带、关节盘( 唇)和滑膜囊。
关节（滑膜关节）
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2016/11/16
关节解剖
关节面：一个关节 至少有两个关节面 。关节表面覆盖软 骨，以透明软骨为 主。
2016/11/16
早期MRI影像与病理
• 滑膜炎：滑膜增厚及血管翳——长T1、长T2 信号，明显强化。 血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴 细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与RF 的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获 取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白 水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带 肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破 坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关 节错位，关节融合，以致骨化。
性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和
骨板下囊状破坏等。
但显示骨端骨质疏松不如平片。
患者，女，59岁，四肢关节疼痛10余年，加重1个 月，双手畸形
类风湿关节炎影响到髋关节
同上
患者，女，50岁，2014年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼 痛2年，晨僵，类风湿因子（+），血沉30mm/h，抗CCP 抗体 670RU/ml，抗AKA（+）
RA 分类（诊断）标准（1987）
定义 5. 类风湿结节 注释 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或 关节周围有皮下结节 6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含 量异常，而该方法在正常人群中的阳 性率小于 5％ 7. 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风 湿关节炎放射学改变：必须包括骨质 侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确 的骨质脱钙 以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类 风湿关节炎
示滑膜、血管翳及软骨受侵情况； 3、观察中晚期骨改变X线平片即可。
2016/11/16
临床表现
四种特征性表现
• 对称性和多发性关节痛 • 晨僵 • 慢性波状渐进性进展， 最终可致关节畸形 • 类风湿结节
通常侵犯的关节
颈椎关节 颞下颌关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 骶髂关节 髋关节 踝关节 晚 期 受 影 响 的 关 节 早 期 常 累 及 的 关 节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节