心理健康状况登记表
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太原工业学院学生心理健康状况登记表
系(部)______ 班级_______ 填表时间_______ 近期学生
心理状况
概述
姓名性别班级联系
电话
关注
原因
排查出的
主要问题
目前状况采取的措施辅导员咨询人
紧急联系人
及联系方式
心理健康发展委员签字:心理辅导员签字:系(部)分管学生工作副书记签字:注: 1、后附学生心理问题参照类型;
2、所填信息涉及学生的个人隐私,故不公开;
3、本表一式两份,交心理健康教育与咨询中心一份,系部留存一份。