医保业务办理流程图
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淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用,汇总至市 医保中心医务科(经初审、复审、复核) 结算科(经初审、复审、复核) 综合基金财务科(经初审、复审、复核)中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息,医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总,报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题,通过查阅医院病案等,并进行科务会议讨论,于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内,结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单(一式三联)定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单(包括定点机构专用发票)移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后,编制统计报表(三)市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后,复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 (一)、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件(盖章)到医保中心医务科核报,医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
医保处业务操作步骤图一、参保业务步骤
经办岗位: 医疗保险登记变更
经办人员: 陈效平王红娟
二、门诊就医步骤
经办岗位: 定点医疗机构定点零售药店
三、住院诊疗步骤
经办岗位: 医疗费用结算
经办人员: 刘妍王伟军
四、门诊特定项目办理及报销步骤经办岗位: 医疗费用结算
经办人员: 刘妍王伟军
五转外就医步骤
经办岗位: 医疗费用结算
经办人员: 刘妍王伟军
六长久住外人员就医及报销步骤经办岗位: 医疗费用结算
经办人员: 刘妍王伟军
七 生育保险结算步骤
经办岗位: 工伤生育保险结算
经办人员: 尚丽利 戚兴明
八 生育保险结算步骤
经办岗位: 工伤生育保险结算
经办人员: 尚丽利 戚兴明 九 经办岗位: 医疗保险登记变更
经办人员: 陈效平 王红娟。
《信息系统分析与设计》2011~2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1.工作概述..................................................................................... 错误!未定义书签。
2.系统分析设计过程..................................................................... 错误!未定义书签。
3.体会................................................................................................... 错误!未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人:沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图(一)
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
(二)
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
注:居民医保不设个人账户,除门诊特殊疾病外,在门诊购药时,IC卡不能使用,需自付现金。
注:
1、
2、 居民门诊特殊疾病治疗范围为:恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药。
3、 不使用医保卡发生的门诊特殊疾病费用,统筹金不予支付。
医保定点医院:
三级医院(5家):妇幼、煤医、中医、中医分院、工人
二级医院(17家):二院、人民、协和、眼科、传染、心里、五院、康复、255、唐钢、武警、九院、煤医路南分院、三院、四院、铁路、八院 一级医院(10家):同济、秀梅脑中风(地址开发区)、十院、古冶区医院、开平区医院、友谊医院、二院分院、截瘫疗养院、古冶区中医院、平安医院永红桥办事处社区卫生服务中心
学生
居民。
居民医保系统操作流程1、点击桌面上的快捷方式图标进入系统2、出现登陆界面(在里面输入个人的和密码)3、确定后进入操作界面4、下面就开始做入院登记,在个人编号栏里输入患者的医保号,点查询就会出现患者的基本信息在个人编号处输入医保号,点查询查询后在就诊类别处自动出现“普通住院”,在医院编号处出现所在医院名称(在住院号、科室、床位号中录入患者的住院信息),根据各自医院的情况录入在入院日期一栏中填写患者住院时间(注:日期一定要填写办理入院手续当天的日期)在其它入院诊断中填写患者的病情上述操作完成后没有问题直接点保存。
点保存后出现下图的对话框,并生成一个就诊记录号(注:记下记录号,后面的操作都要用到这个记录号)确定后退出界面进行下一步操作2、2.1费用录入输入就诊记录号(比如上述中的906)点查询后出现下面的界面出现上面的界面后点击“导入(旧格式)”后出现选择对话框,选择要导入的费用明细数据点“打开”进行明细导入。
导入成功后出现下图的界面,点“保存”。
2.2出院登记输入记录号后填写出院日期(日期要与发票上的时间一致)点保存就可以下一步了2.3出院结算输入就诊记录号点查询显示出患者信息后点结算点“结算”后会提示结算成功的消息,在点“确定”,确定后可以查看“计算结果”、“分类费用统计”和“就诊信息”,结算错误可以点“取消结算”若明细清单出现错误,则先“取消计算”,重新导入费用明细后,再重新点“结算”点“打印预览”后会出现下图界面,然后打印费用结算单2.4出院结算确认打开后输入就诊记录号,在确认无误后,点击“结帐确认”,到这一步操作完成,可以查看分类费用统计和计算结果当此步操作后,医院操作员就无权回退了,该步操作一定要在确定无误的情况下操作,本步操作完后,可以把帐拿到医保局进行结算了2.5住院信息回退回退操作是指在人员资料录入错误后,需删除资料时使用(点回退后患者所有的信息都不存在了。
就是不在存在906这个记录号)回退的目的是:在上述操作中若出现问题需要回退,回退后再重新录入患者正确信息3查询功能3.1 个人信息查询,输入个人医保号可以查询用户的基本信息3.2就诊信息查询,输入就诊记录号或医保号就可以查询患者信息、费用明细、费用汇总、计算结果和经办流程3.3就诊操作日志查询,可以查询患者的就诊流程,操作流程进行到哪一步(下图为完整的操作顺序)3.4 系统设置在系统设置下的参数维护中点医院科室维护可以增加所在医院的科室点增加会自动生成医院编号、医院名称,自己填写医院科室代码和科室名称,在中心科室中找到对应的科室,然后点保存3.5项目字典维护打开项目字典维护,点医院字典导入,在点“是”,找到价格字典导入文件打开自动导入导入后(以第一项为例子)把鼠标点击到“中心项目编码”一栏中后会变黑,第一项为CT 价格为180元(超过了150元),属于乙类检查费,然后在药品目录中找到“乙类检查费”,点“建立关联”后中心项目编码8000002120就会出现在上半部分的“中心项目编码”处,然后保存。
医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位:医疗保险登记变更 经办人员:陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位:定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位:医疗费用结算
经办人员:刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位:医疗费用结算
经办人员:刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位:医疗费用结算
经办人员:刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位:医疗费用结算 经办人员:刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位:工伤生育保险结算
经办人员:尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位:工伤生育保险结算
经办人员:尚丽利 戚兴明 九 经办岗位:医疗保险登记变更
经办人员:陈效平 王红娟。
沁水县城镇职工基本医疗保险业务流程图
(2)对符合规定的患病职工费用报销为:本县二级及其以下的定点医院住院费用,住院起付金以上至5000元部分,统筹基金支付85%,个人负担15%;5001至10000元部分,
(5)对外出治疗的参保职工,需持本县定点医院开具的转院证明,到医保经办机构备案,方可外出治疗,治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外 就医审批手续、医疗证等到 医保经办机构进行审核报销。
统筹基金支付90%,个人负担10%;10001至封顶线以下部分,统筹基金支付95%,个人负担5%;在三级及其以上定点医院治疗的费用,个人负担比例相应 提高两个百分点。
退休职工在各段报销比例的基础相应提高两个百分点。
(3)重病、慢性病人门诊医疗费用按不同病种以70%比例报销至该病种封顶线。
需住院治病的按住院规定办理
(4)参保职工在本县定点医院住院治疗时,需持IC 卡及专用处方,交足起付金进行住院,出院时交纳个人负担部分,即可办理出院手续。
注:(1)单位按工资总额的6%交纳,个人按本人工资的2%交纳。
外出治疗,治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外。
营业执照、职工花名册
缴费
填报参保登记表
缴费
医保业务办理流程图
一、单位参保
用人单位 业务科 地税局 业务科
二、人员信息变更 (一)新增或续费 1、职工医保:
用人单位 大厅业务窗口 地税局
业务科
2、居民医保:
(1)新参保的
参保者 居民窗口 领取医保证卡、定额发票(带票号)
(2)续保的
参保者 居民续费窗口查询并续交该缴纳的医保费
3、工伤及生育保险:
参保单位 业务科填表 参保成功
(二)停保
输入微机
领取证卡
制医保证、卡
工资表、招工表、劳动
合同、2张照片、身份证复印件、财拨证明
领取证卡
营业执照、组织机构代码证
法人身份证、参保职工身份证复印件
缴费 劳动合同、招工表、2张照片
身份证复印件、财拨证明
填报参保登记表
开票
凭身份证
或医保卡
提供身份证或户口簿复
印件,一寸彩照2张
解除劳动关系有关材料
初审、复审、办结、签字
填写登记
IC
卡
解除劳动关系有关材料
初审、复审、办结、签字
1、职工医保
用人单位 业务窗口 2、工伤保险、生育保险
用人单位 业务窗口 (三)职工灵活人员参保
参保人员 业务窗口 地税局 业务窗口
三、住院报销
参保人员 医疗证、身份证 住院
输入微机
身份证、2张近照
缴费
制发卡证
领取证卡
终 止 医保待遇
终止待遇
县人民医院或中医院医保办
初审 申领异地就医登记表
常驻异地人员证明
盖章
审批、盖章
审核
参保人员 盖章
复审 参保人员 填写特定门诊审批表
初审
复审、盖章
审批、入库,装订
享受待遇
医院刷卡
审核
医保审批手续办理流程
一、职工和居民转诊转院 填写转诊转院审批登记表
医保处稽核科 转往外地医院就医 二、职工和居民异地就医办理
参保人员 医保稽核科
负责人 稽核科入库、装订
三、职工和居民特定门诊(每月1-25号申报材料,次月5号领证)
参保人员 医保处稽核科
医管科
负责人
四、职工和居民补刷卡手续
参保人员领取补刷卡登记表 就医医院主治医生、护士、业务院长 签字、盖章 医保处稽核科 办理补刷卡、录入、审批、装订
五、职工医保慢性病审批(每年1次,申报时间为10月) 参保人员 提前登记 医保大厅服务窗口 电话通知鉴定 由专家组鉴定
符合条件的公示 享受慢性病种补助待遇
六、工伤职工就医
发生工伤、患职业病 医院就医
七、工伤费用报销
门诊病历、诊断证明材
料、单位或社区证明
居住地医院、医保机构
用人
医管科初审
稽核科复审
单位
医保处主任签字基金科负责人审核、支付
八、生育保险职工报销
医保处主任签字基金科负责人审核、支付
九、外伤登记:
参保者填写外伤登记表,交稽核科初审稽核科负责人
十、家庭病床
办理者领取家庭病床申请表稽核科审批十一、定点单位结算
定点机构医管科稽核科主任
基金科主任签字报财政社保科转账支付
十二、外出检查
享受特定门诊的患者,需外出检查时填写外检审批表医管科
主任符合条件者凭外检单及相关发票、证卡每月5-20号到医管科报销
每月1—4号
审核
初审复审
审核
打印结算清单
5个工作日内
申报者身份证
患者身份证、医保卡、医保证、用药清单、
出院小结、病例首页、发票的原件及复印件
医院:住院发票、明细;
药店:刷卡登记簿
病史材料
主治医生签字、医院盖章
到中医院或人民医院
稽核科到相关
单位调查情况
十三、外购药品
享受特定门诊的患者,需外购药品时
医管科初审 主任签字
十四、职工医保个人账户划拨 (1)财政拨款及困企单位
每月5号之前系统自动按照工资比例划账; (2)事业自收自支和企业单位
参保单位 基金科业务员 基金科负责人 划拨
十五、征缴计划
业务科 基金科 业务科 地税征收
十六、数据更改
参保者 基金科 参保者缴费
业务科 领取证卡
依据材料 复审 核定 地税反馈征缴单 初审 填写申请表标明药品批
号、产地、用药数量 工本费料 更改数据 复核 建账 提供数据 输入系统 缴费 补证、卡
代办者需提供经办人的身份证及变更数据的参保者的身份证。