病历书写基本规范培训讲座_PPT课件

• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价 值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来 对待。
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）（2项：隐匿或者拒绝提供 与纠纷有关的病历资料；3项：伪造、篡改或者销毁病历资料） – 病历书写与保管（61条1款） 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资 料、护理记录、医疗费用等病历资料。 – 患者的病历知情权（61条2款）患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。 – 患者的病历隐私权（62条）医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私 保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损 害的，应当承担侵权责任。
• （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗 规范的诊疗；
• （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已 经尽到合理诊疗义务；
。 • （三）限于当时的医疗水平难以诊疗
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不 必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
有意义的体征分析并在病史上的体现。 • 对病史的记载可进一步通过病人或病史提供者确认并签名
以保证其真实性。
如何理解“及时”
• 指医务人员必须在规定的 时间内完成病例记录内容 的书写，也即依据规范中 对具体文书书写的时间要 求来完成相应的病历文书。
• 如入院8小时内完成首次病 程记录、抢救结束后6小时 内据实补记抢救记录等。
及时：正赶上时候， 适合需要；不拖延， 马上，立刻
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查体要 详细、周全，病历中所有的 资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的有关 辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过程的 各环节及相关内容记录要齐 备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
病历书写的基本原则
病历书写应当
客观、真实、 准确、及时、 完整、规范。
增加“规范” 客观与真实重复 是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。
为本规范中最 为 重要的条款
客观性是病历的根本属性和ຫໍສະໝຸດ Baidu求
病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的 东西。
规范化书写病历的重要性
• 病历功能的扩展
– 刑事或民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔凭据 – 医疗保险付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要
证据
规范化书写病历的重要性
• 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的 原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写 质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
• 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术处 理
• 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名（保护医师）
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对 准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录
客观性是病历的的根本属性和要求
– 规定除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外， 书写病历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。
– 对打印的病历、医患沟通记录等，色带不能过浅，以便影响复印、保 存等。
– ①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年以上。 – ②碳素墨水保存时间短，不如蓝黑墨水，且价格贵。 – ③蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，
• 医疗机构及其医务人员不能 伪造、篡改病历
• 医疗机构及其医务人员不得 完善病历
• 影响病历真实性的三大硬伤 （在司法鉴定中将会直接断 定为医方责任）
1.采用刮、粘、 涂、贴的方法修 改病历 2.病历缺页、缺 资料 3.重抄病历、完 善病历
如何理解“真实”
• 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语
病历的概念
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 。
• 病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过 程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之 为病案。
• 病历已成为医患双方诉讼的焦点证据
医疗过失的推定
第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过 错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
医院免责的情形
第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔 偿责任：
有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。
病历书写文种、术语
• 病历书写应当使 用中文，通用的 外文缩写和无正 式中文译名的症 状、体征、疾病 名称等可以使用 外文。
处置及效果
注意医疗行为的“印证”
如病程中提到某具体 辅助检查， 就应有相应医嘱，
并有相应检查报告单
如何理解“规范”
• 文书格式规范 • 表格式病历文件格式统一 • 实践中具体情况实施措施统一 • 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写制作的工具
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保 存的要求。
病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论 。
病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、
病历书写的概念
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
– 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 – 适用于医师、护士、医技人员 – 没有取消护理记录