血液透析滤过的临床护理及应用

2024血液透析滤过质量控制临床实践指南（第二部分）第六部分抗凝治疗HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循«血液净化标准操作规程(2021版）〉〉［42]。

一、凝血状态的评估与监测推荐意见27:HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂晕；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。

(D5)(-) H DF治疗前凝血状态的评估[60]l.评估内容：（1)依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2)通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。

2.评估指标：建议常规检测A P TT或活化凝血时间(A C T)、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、全血血小板计数及D－二聚体，有条件的单位建议常规检测抗凝血酶活性。

（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测l.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。

2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1)普通肝素：A C T;(2)低分子肝素：抗凝血因子Xa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸蔡莫司他：A P TT;(4)袧橡酸局部抗凝：A P TT或PT、游离钙以及患者血液总钙／游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。

（三）凝血状态的定期评估每次HDF治疗结束后视觉凝血指标评估：根据每次HDF治疗结束后透析管路、透析器／血滤器的目测凝血情况以及穿刺点的止血时间等，经验性调整抗凝剂剂量，具有实时、简单、易行的特点。

89个透析中心涉及6093例透析患者的横断面观察性研究结果显示，调整普通肝素或低分子肝素的剂量调整方法为体外循环回路凝血(882％的中心）、回血后穿刺部位出血(75.3％的中心）以及患者体重(57.6％的中心）［61]。

血液透析滤过护理常规
1、做好治疗前的准备：
（一）、患者准备及评估。

（二）、滤过器选择和参数设置。

（三）、滤过器预冲、置换液总量设置、超滤量设置、血流量设定。

2、严格无菌操作原则，防止血源性传染病及各种感染。

3、治疗过程中密切监测动脉压、静脉压、跨膜压和血流量等的变化。

所有的治疗参数与临床情况应每小时详细记录一次。

4、严密观察患者的意识和生命体征变化，护士在巡视中要密切注意患者的主诉和临床反应。

5、严格执行操作规范，做到操作前、操作中、操作后查对，及时发现隐患，积极预防并发症。

6、血液透析滤过在大量清除液体的同时，会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素，患者在饮食中若得不到及时补充，就可能发生因血液滤过治疗而引起的丢失综合征。

7、必须加强对患者的饮食指导和宣教，使患者能充分认识并自觉做到合理饮食。

8、严格执行反渗水监测与机器消毒。

反渗水必须定期做细菌培养和内毒素、水质的检测，定时跟更换置换液滤过器，严格按照厂家规定的寿限使用，以保证在线置换液的品质与安全。

9、机器清洗、消毒和日常维护必须严格遵照厂家要求实施，包括消毒液品种和消毒液浓度都应根据厂家要求选用，以确保每一次消毒的有效性和治疗安全性。

10、停机日需开机冲洗，使机器管道内的水静止不超过24小时，以避免微生物的生长。

停机超过3日应重新消毒后再使用。

11、正确处理透析后医疗废弃物，并符合感染管理要求。

参考文献：《实用血液净化护理》2016年10月第2版拟定人：付** 审核人：xxx 拟定日期：2020年X月修订日期：2020年X月。

血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。

HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。

为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。

由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。

HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。

HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。

【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。

1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。

血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。

血液透析中心血液透析滤过护理常规血液透析滤过（HDF）是血液透析（HD）和血液滤过（HF）的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内，比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

一、护理评估1.设备的评估水处理机及血液透析滤过机是否运转正常。

2.透析用物的评估透析用物是否正确（应选用血滤器）、是否在有效期，包装是否破损，透析液使用是否正确。

3.对患者进行评估生命体征、水肿情况、尿量、有无出血倾向、体重增长情况、有无其他急慢性并发症等。

4.对血管通路进行评估检查动静脉内瘘通畅情况，有无感染和血肿，深静脉插管者检查插管处是否固定良好、有无感染。

二、常见护理问题1.血压下降与体重增长过多、脱水量大，对置换液不耐受有关。

2.知识缺乏与健康教育不到位及患者的依从性有关。

3.营养失调，低于机体需要量与血滤器的应用及患者营养补充不足有关。

三、护理措施1.做好治疗前的宣教及心理护理，使患者能够配合治疗。

2.正确执行医嘱，正确设置治疗参数，认真落实各项核心制度。

3.严格执行无菌操作原则，严格消毒穿刺部位，进行血管通路的穿刺及护理。

4.按操作流程上、下机，正确连接置换液管，妥善固定血路管，治疗过程中逐渐增加置换量，主动询问患者自我感觉，严密监测，发现异常及时通知医生及时处理。

5.严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染。

6.条件允许的患者每次治疗时补充水溶性维生素、左卡尼丁，必要时给予人血白蛋白输注。

7.指导患者合理进食，补充优质蛋白及维生素。

四、健康指导1.讲解透析滤过的重要性及治疗过程中的注意事项，使患者能够配合治疗。

2.指导患者合理进食，给予优质蛋白、低盐、低磷、低钾、富含维生素及高热量饮食，控制体重增长，透析间期体重的增长不超过干体重的5%。

五、护理评价1.用物准备充分，机器运转正常。

2.责任护士对患者的“十知道”知晓。

3.护士执行医嘱正确，观察及时，处理及时，完成计划置换量，记录及时。

血液透析滤过技术及护理血液透析滤过HDF是一种综合了血液透析HD和血液滤过HF的一种肾脏替代疗法。

兼具两者的优点。

主要以对流的方式清除血液中的中分子物质和通过弥散方式清除血液中小分子物质。

在HDF时，水分依赖跨膜压而被超滤，当水分通过膜大量移动时，同时会拖拽溶质移动，以此方式清除水分和大部分中小分子溶质。

HDF时将与血浆液体成分相似的置换液送入人体，达到重吸收生理过程而纠正患者的水，电解质，酸碱平衡。

HDF能有效清除中分子物质，弥补了HD的不足，减少透析并发症，提高患者生存质量，延长透析生命，减少死亡率。

与单纯的HD和HF相比，进行HDF时，血流动力学稳定，较少发生低血压，单位时间内清除效率更高。

HDF的适应症1 所有维持性血液透析患者，大多数的维持性血液透析患者都应接受每月1—2次的HDF治疗。

2 血流动力学不稳定血液透析患者，如低血压，高血压，老年患者，糖尿病患者。

3 皮肤瘙痒，腹水，神经病变的患者。

4 药物中毒。

HDF的操作1 透前准备（1）个人仪表衣帽整洁，戴好口罩帽子。

（2）机器准备，开机自检。

检查A,B液是否为专用的新鲜配置HDF液体。

（3）治疗物品的准备遵医嘱查对医嘱种类和治疗时间，查对透析机号，及透析器是否为高通量透析器，复用透析器应查对透析器有效期及消毒日期，查对抗凝剂的种类，及管路等一次性物品包装是否完好。

治疗车上准备一次性穿刺针，胶布，棉签，消毒艾尔碘，一次性治疗巾等。

2 透析器及透析管路的循环闭路透析机自检通过后，依次安装A和V端，接生理盐水，泵速100ml排净空气。

连接旁路，提升温度至39度，设置超滤500ml，循环闭路20分钟。

同时连接HDF安全线（置换管），根据提示连接置换液管路，首先打开置换液端口——连接置换管至端口——打开置换泵门——安装置换管——打开冲洗端口并按提示按住开始键冲洗置换管路。

冲洗结束连接到管路静脉端，按医嘱输入置换量。

3 建立血管通路循环闭路结束后，再次查对姓名等项目。

血液透析原理及临床应用血液透析原理血液透析原理及其临床应用南京总医院，解放军肾病研究所。

季大玺一血液透析的原理血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。

1. 溶质转运a. 弥散转运溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。

溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。

在两种溶液之间放置半透膜，溶质通过半透膜从高浓度溶液向低浓度溶液中运动，称为透析。

这种运动的动力是浓度梯度。

HD的溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。

血液中的代谢废物向透析液侧移动，从而减轻尿毒症症状；透析液中钙离子和碱基移入血液中，以补充血液的不足。

为叙述方便，一般提到的是净物质转运，实际上通过膜的溶质交换是双向性的。

b. 对流转运溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。

溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果。

不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。

跨膜的动力是膜两侧的水压差，即所谓溶质牵引作用(Solvent Drag)。

HD和血液过滤(Hemofiltration，HF)时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。

超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的。

反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数，它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度。

因此，利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定。

c. 吸附吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。

血液净化常见的类型及临床应用血液净化常见的类型及临床应用一、引言血液净化是一种通过机器将血液中的废物、毒素和过多的药物分离出来，以保持患者体内血液的正常生理状态的治疗方法。

它在临床上被广泛应用于各种重症疾病和急性或慢性器官功能衰竭的患者管理中。

本文将详细介绍血液净化的常见类型及其临床应用。

二、持续性血液净化（CRRT）持续性血液净化是一种通过血液滤过或血液透析等方法连续清除血液中废物和过多药物的治疗方式。

它主要适用于重症监护患者，如急性肾损伤、多器官功能衰竭等情况。

1、血液滤过（CVVH）血液滤过是通过血液透析滤过器将患者的血液分离成滤过液和血液组分，并通过代谢废物和药物来清除滤过液中的废物和过多药物。

血液滤过一般适用于需要较高废物清除速率的患者。

2、血液透析（CVHD）血液透析是通过半透膜将血液中的废物和过多药物分离出来，并以一定的速率置换为洗涤液的治疗方法。

血液透析一般适用于需要较高废物清除效果的患者。

3、血液滤过透析联合治疗（CVVHD）血液滤过透析联合治疗是将血液滤过和血液透析两种方法结合起来，同时清除血液中的废物和过多药物。

血液滤过透析联合治疗在某些情况下可以提供更为有效的治疗效果。

三、间断性血液净化（IRRT）间断性血液净化是通过间歇性的血液透析或血液滤过等方法清除血液中的废物和过多药物的治疗方式。

它主要适用于严重急性中毒、药物过量等情况。

1、血液透析（IHD）血液透析是一种通过人工透析器将血液分离成洗涤液和血液组分，并清除洗涤液中的废物和过多药物的方法。

血液透析通常适用于药物过量和急性中毒等情况。

2、血液滤过（IHF）血液滤过是通过血液透析滤过器将血液中的废物和过多药物分离出来，并清除滤过液中的废物和过多药物的治疗方式。

血液滤过通常适用于严重中毒和过敏反应等情况。

四、血液灌洗（HP）血液灌洗是一种通过将治疗液灌注到患者的动脉或静脉中，与机器中的血液进行交换，从而清除血液中的废物和过多药物的治疗方法。

XX医院血液透析滤过临床技术操作规范血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)是用高通量的透析膜在血液透析(弥散)的基础上，同时提高超滤率，从血中超滤出大量含毒素的体液(对流)，同时输入等量置换液的一种血液净化方法，HDF基本原理是HD和HF的联合，兼有两者的优点，即弥散和对流同时进行，其目的是在透析清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。

HDF在单位时间内比单独的HD或HF清除更多的中小分子物质。

【适应证】1．急性肾功能衰竭。

2．慢性肾功能衰竭，特别是透析不充分者。

3．难治性高血压。

4．心力衰竭与肺水肿。

5．尿毒症性心包炎。

．6．透析相关的神经病变。

7．肝功能衰竭。

8．代谢性酸中毒。

【相对禁忌证】1．严重血容量不足及休克。

2．重症心脏病变。

3．严重出血。

4．恶性肿瘤晚期。

5．精神异常，不合作者。

【血液滤过装置】1．血液透析滤过机血液透析滤过机是在透析机的基础上增加HF功能。

有HDF功能的透析机需具备下列基本条件。

(1)碳酸氢盐透析：由于膜通透性的提高，若仍使用醋酸盐透析，其副反应的发生率将增加且程度加重，加上超滤量的增大，易发生低血压，故需采用碳酸氢盐透析液方可提高患者的耐受性。

(2)超滤系统：一般透析机可设置的最大超滤率不超过3L／h，HDF因需要大量超滤以提高对流效果且防止高通透性膜的反超滤，故超滤率应能达到3L／h以上。

(3)置换液平衡系统：HDF时由于大量超滤液从体内排出，需要输入等量置换液进行平衡。

为防止血容量的快速丢失或急速扩张而导致低血压或心力衰竭，要求机器具有准确的容量超滤系统和置换液输入平衡系统。

机器一般均应安装置换液泵以控制置换液的输入量，由机器根据所设置的置换量和实际超滤量自动调节输入速度。

(4)加热装置：由于大量输注置换液，单靠透析液加热不足以维持血液温度，尤其是非在线HDF采用后稀释方式以及在寒冷气候下，患者易发生寒战，故HDF机器均应附有加热装置，能使置换液温度提高到37℃。

血液透析滤过（HDF）中不适症状的原因及护理方法一、不适症状发生时间前置换及后置换模式发生时间无明显差别，均发生于HDF开始后15-30分钟的第一个循环（全身血液/血流量=所需时间），即置换液随血液循环和体液进行交换后。

二、发生原因1、干体重不达标（水负荷过重）原因：患者干体重不达标，严重水负荷过重，透析前存在心衰、肺水肿表现，HDF治疗开始后症状加重。

2、纠酸过快引起的“波尔效应”原因：在治疗初期，单位时间内大量置换液补充到血管内，特别是用在线预冲的时候，置换液的碳酸氢根会降低体内CO2水平，从而提高了血红蛋白结合氧的能力，也就是说，即使血氧浓度很高，但在流经组织、器官的时候却无法把氧释放，从而导致组织缺氧，出现-波尔效应”。

患者出现心率加快、胸闷、气短、呼吸困难等症状，类似透析器过敏反应。

3、反超滤原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析器出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。

4、造成肺/血浆浓度梯度原因：患者HDF治疗开始后，迅速清除血液内相应的代谢产物，使血液尿素氮水平迅速下降，形成肺/血浆浓度梯度。

而置换液又是一种平衡液，进入血液后（特别是后稀释），大量置换液由内瘘或导管随着血液首先进入小循环—肺组织间隙，使肺组织水含量明显增加，形成肺淤血、肺水肿。

这种情况更易在干体重不达标的患者出现。

5、低蛋白血症时，血液的胶体渗透压降低，置换液进入组织间隙。

三、HDF不适临床表现及与透析器反应的鉴别随着透析耗材的不断更新及预冲方式的改变，HDF时发生透析器反应的概率极低。

选用优质耗材和大剂量的膜内膜外超滤预冲后，在HDF治疗15-30分钟（一个血液的循环周期）后患者突然发生的出冷汗、烦躁不安、心率加快、咳嗽、胸闷、呼吸困难，不能平卧等一系列症状时，或伴咳泡沫痰时，结合发生时间（于HDF开始后15-30分钟），并且使用同一耗材的前提下，即可判断发生了“波尔”效应或者是急性肺水肿。

血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

二、适应证和禁忌证（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。

（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过。

三、治疗前患者评估同血液透析及血液滤过。

四、治疗方式和处方（一）治疗方式前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。

（二）处方1.常需较快的血流速度，通常婴儿为40～60ml/min；幼儿80～100ml/min；学龄儿童100～200ml/min。

体重＜10kg者血流量以75ml/min为宜。

体重＞40kg者血流量以250ml/min为宜。

透析液流量一般为500ml/min，婴幼儿250ml/min。

2.置换液补充量计算置换液量最简单的方法：前稀释为血流量的1/2，后稀释为血流量的1/3。

为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。

举例：前稀释法20kg患者，血流量为100ml/min（6000ml/h）；治疗4小时，置换量液为3000ml/h，4小时共计12L。

五、血管通路参见“血管通路的建立”章节，同血液透析及血液滤过。

六、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参见“血液净化的抗凝治疗”章节。

（二）抗凝方案1.普通肝素一般首剂量0.3～0.5mg/kg（或25～50U/kg），追加剂量10～25U/（kg·h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60分钟停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2.低分子肝素一般选择60～80U/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，4小时内无需追加剂量。

3.阿加曲班一般首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/（kg· min），或2μg/（kg·min）持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测调整剂量。

血液透析滤过技术及护理1. 介绍血液透析滤过技术是一种替代性肾脏治疗方法，用于治疗慢性肾脏疾病患者的血液净化。

它通过在体外清除血液中的废物和过多的液体，以及调节电解质和酸碱平衡，帮助患者维持体内的稳态。

本文将介绍血液透析滤过技术的原理、适应症、操作步骤和护理要点。

2. 原理血液透析滤过技术基于血液透析和血液滤过的原理，将患者的血液引出体外，经过滤器进行滤过，然后再回输到患者体内。

滤过器通过膜的选择性通透性，清除血液中的废物和过多的液体，保留有用的物质，从而实现血液净化。

3. 适应症血液透析滤过技术适用于以下情况：•慢性肾脏疾病晚期，肾功能丧失，出现尿毒症症状；•高血压紧急情况，如心力衰竭、肺水肿等；•严重电解质紊乱，如高钾血症、低钠血症等；•严重酸碱失衡，如代谢性酸中毒等。

4. 操作步骤血液透析滤过技术的操作步骤如下：4.1 准备工作•检查透析机设备是否正常工作；•检查透析滤过器的完整性和过期日期；•准备透析液和抗凝剂。

4.2 患者准备•选择适当的血管通路，如动静脉内瘘或中心静脉插管；•为患者穿刺或插管部位消毒；•麻醉穿刺或插管部位。

4.3 连接透析机•连接透析滤过器和透析液管路；•将透析滤过器连接到患者的血管通路上；•连接抗凝剂管路。

4.4 调节透析参数•设置透析机的透析液流量和超滤速度；•调节透析液中的电解质浓度和酸碱平衡。

4.5 开始透析滤过•启动透析机，开始透析滤过过程；•监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征；•定期监测患者的电解质、血红蛋白、尿量等指标。

4.6 结束透析滤过•根据透析方案和患者情况，确定透析滤过的时间；•逐渐停止透析滤过，断开透析机和患者的连接；•观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征变化。

5. 护理要点在血液透析滤过过程中，护理要点如下：•定期监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征；•注意观察患者的皮肤颜色、湿度和温度，及时发现异常情况；•监测患者的电解质、血红蛋白、尿量等指标，及时调整透析参数；•注意观察患者是否有出血、感染等并发症的发生；•给予患者心理支持，提供良好的护理环境。