急性心肌梗死诊疗常规

急性ST段抬高型心肌梗死

【概述、定义】

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多

是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

【病因】

STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天

性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和

心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。

大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。

【诊断依据及标准】

一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质

与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降

率增快等，有坏死物质被吸收所引起。

3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。

4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。

5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下1

降所致。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等 6. 症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。二、体征心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率多增快或减慢。心心脏体征： 1. 尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正血压：

2. 常。其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

3. 三、辅助检查 1.心电图：特征性改变： 1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现；

2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联；3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。

2.实验室检查：

主要包括：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。综上，存在下列情况时，可以诊断为心肌梗死：

心脏生物标记物（最好为肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有

1次数值超过参考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血改变，即新的ST段抬高；（3）2

）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运心电图出现病理性Q波；（4动异常。

【并发症】乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后综合征。【鉴别诊断】一、心绞痛：发作常由体力劳动

或情绪激动、受寒、饱食等所诱发，胸痛位于中下分钟15段胸骨后，常为压榨性或窒息性，偶有濒死感，持续时间短，1-5分钟或内，发作频繁，舌下含服硝酸甘油片显著缓解，无血清心肌坏死标记物升高。心电 T波变化。图无变化或暂时性ST段和二、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢但无血清心肌坏死标可有主动脉瓣关闭不全的表现，的血压和脉搏可有明显差别，有助于诊断。X线、MRA记物升高。二维超声心动图检查、三、急性

肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心波倒置，胸导联过渡区左移，右胸波显著，T波加深，SIII导联Q电图示I导联波倒置等改变，可资鉴别。T导联均有上

腹部疼痛，胆石症等，消化道穿孔、急性胆囊炎、急腹症：四、急性胰腺炎、可能伴休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴定。【诊疗常规】辅助检查：

分钟内完成。患者初始1018具有上述症状的患者要求初始导联心电图：应在3

18导联心电图可用以确定即刻处理方针。在血清标志物检测结果报告前即可开，AMI(心电图表现可诊断急性心肌梗死)，早期血液化验结果为阴性，但AMI始紧急处理。如果心电图表现不能直接诊断、6-9h推荐于入院即刻、2-4h、临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。采血，尽早报告化验结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在12-24h，以确定再梗死的诊断和发生CK-MB 时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、时间。治疗：监护和一般治疗一)(①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。②卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。③建立静脉通道：保持给药途径畅通。?；在严重左心衰、肺水肿合并有机械并1-3L/分）吸氧：常规鼻导管吸氧（氧流量5L/分以上）和气管插管并机械通气。发症者，面罩加压给氧（氧流量⑤解除疼痛分钟可重复，最高剂5-10镇痛药物：杜冷丁注射液50-100mg肌肉注射，每1.

。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。600mg24小时不超过150mg量每次，以3次）分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg静推（最多3一旦出现呼吸抑制，可每隔拮抗之。小时，然24-482. 扩张冠脉：静脉使用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯注射液微泵，即10ug/min。后口服单硝酸异缓释片40mg qd（静脉应用硝酸甘油应从低剂量开始，，

直至症状控制、血压正常者动脉收增加5-10min5-10ug可酌情逐步增加剂量，每为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或10mmHg缩压降低4

收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过200ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。）

硝酸酯类药物的副作用:有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。

硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓

（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm）。

下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，即使无血压也应慎用硝酸酯类药物。

3. B受体阻滞剂:口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6-8h。

以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂(1)心力衰竭体征;(2)低心排血量的依据;(3)心原性休克高危因素(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/min及STEMI发作较久者);(4)其他B 受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24s、二或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)。

⑥抗栓、稳定斑块治疗：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即嚼服