医疗安全不良事件汇总分析表(1季度)

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。

,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。

--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。

不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

医疗安全（不良）事件分类一、医疗事件1、医疗处置意外2、麻醉意外3、手术并发症4、其它二、药品事件1、处方、用药医嘱错误2、调剂与管理错误3、药品用法错误4、药物不良反应 5、其它三、护理事件1、跌倒/坠床2、压疮3、管路事件4、烧烫伤5、误吸6、误咽7、窒息8、约束意外 9、转运意外 10、失禁性皮炎 11、饮食与营养 12、输液反应 13、其它四、医学技术检查事件1、标本采集错误2、功能检查错误3、医学影像错误4、其它五、输血事件1、配型错误2、血型错误3、错误输注患者4、未输入5、成分输血及治疗错误6、输血量错误7、其它六、医院感染事件1、呼吸机所致肺炎2、留置导尿管相关泌尿系感染3、血管导管相关性感染4、手术部位感染 5、呼吸系统感染 6、血液系统感染 7、血液样本丢失 8、时间延迟 9、输血量错误 10、其它七、医疗器械事件1、机械类设备故障2、电器电路故障3、设备软件故障4、医疗耗材类故障 5其它八、安全管理与意外事件1、患者走失2、自杀事件3、产房新生儿被报错4、失火5、触电6、失窃7、信息系统故障 8、供电故障 9、供水故障 10、电梯故障 11、暴力事件 12、自然灾害 13、医患纠纷 14、自伤 15、冻伤 16、被拐 17、中毒 18、擅自离院 19、其它医疗安全(不良)事件讨论分析及持续改进措施记录表。

***区***镇卫生院医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.姓名：2.性别：3.年龄4.门诊号/住院号5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所： 急诊 门诊 病房 医技 行政后勤 其它8．不良后果： 无 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过（可另加附页）:10. 患者目前状况：C．不良事件类别﹡医患沟通事件：医患双方对病情、并发症、诊疗措施、护理措施、费用等因沟通不到位产生的辨识事件：未辨清患者/治疗部位错误/治疗时间错误/器材、剂量等选择错误/ 不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：药物发放、运送、调剂及使用过程中的不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等患者及家属依从性事件：患者及家属不遵照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件院内感染事件：院内感染相关事件公共设施事件：通道、电线、房屋等造成放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期诊疗措施、花费大幅超出预期、住院时间延长等误伤事件：诊疗过程中医护人员的意外伤害事件。

如针刺、割伤、感染等不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等重等事件其它事件：非上列之异常事件D.不良事件的等级﹡Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因： 患者因素 员工因素 沟通因素 环境因素 工作流程器材设备 药物相关 缺少培训 缺少规程 其他因素事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F. 不良事件评价（相应科室负责人填写）意见陈述:G．持续改进措施（主管部门督导相应科室负责人填写）H．选择性填写项目报告人签名：科室：1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

第一季度不良医疗案例总结分析
概述
本文档总结分析了第一季度发生的不良医疗案例，旨在提供对这些案例的审核和分析，以便制定改进医疗服务的措施。

案例一
案件背景
* 时间：3月1日
* 患者姓名：王某
* 医院：XX医院急诊科
* 患者病情：因急性腹痛到院就诊
问题分析
该患者到院后未经及时评估，医生未发现其腹痛病因，下达误诊，导致延误诊疗时间。

改进措施
* 建立急诊科患者评估流程，确保及时评估和诊断。

* 提供医生培训，加强临床技能和判断能力。

案例二
案件背景
* 时间：2月15日
* 患者姓名：李某
* 医院：YY医院外科
* 患者病情：因外伤至急诊科就诊
问题分析
该患者经过初步检查后被错误地转至内科，导致外伤治疗延误。

改进措施
* 强化医院急诊科与各科室之间的沟通与协调，确保患者正确
就诊。

* 提供医生培训，加强外科检查与诊疗技能。

案例三
案件背景
* 时间：1月10日
* 患者姓名：张某
* 医院：ZZ医院儿科
* 患者病情：发热、咳嗽
问题分析
该患者未经充分检查和评估，医生仅凭主观判断下达误诊，导致延误治疗时机。

改进措施
* 强化儿科医生的临床技能培训，提高诊断水平。

* 建立病例讨论制度，促进医生之间的交流和经验分享。

总结
通过对第一季度不良医疗案例的分析，发现了医疗服务中存在的问题和不足之处。

以案例为依据，制定相关改进措施，旨在提升医疗服务的质量和安全性。

本文档为第一季度不良医疗案例的总结分析，为相关部门和医务人员提供了借鉴和参考。

202年第一季度不良事件总结分析202*年第一季度不良事件总结分析202*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（202*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将202*年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：（1）、202*年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

202*年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、202*年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科202*年第一季度各科室不良事件上报情况（3）、202*年第一季度不良事件分类如下：202*年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

莒县人民医院骨科二病区2019年上半年度医疗安全（不良）事件分析一、2019年上半年度共发生医疗安全（不良）事件11例（医疗3例，护理8例），所发生的医疗安全（不良）事件均为Ⅲ-Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。

发生医疗安全（不良）事件后，均给予了及时处理。

1、发生并上报医疗安全（不良）事件例数见下表。

2、2019上半年医疗安全（不良）事件类型分布见下图：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：原因分析汇总1、工作任务重，未能严格执行核心制度，对患者的病情评估不到位，对风险缺乏防范意识。

2.医护人员业务能力及技术水平有待进一步提高。

3、责任心不强，工作不认真负责，告知力度不足，医患沟通不到位导致了一些原可避免的医疗安全（不良）事件发生。

4、医护人员上报医疗安全（不良）事件不够积极主动，潜在伤害事件占上报比例较低。

三、下一步整改措施1、严格执行核心制度，明确各级各类医师职责实行科主任负责制，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大、病情复杂的病人，术前评估应尽可能详尽、完整、准确，及时和患者及家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并做好应对准备。

2、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，形成良好的学习氛围。

对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障，保证医疗安全。

3、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗及预后右大概的了解，避免因期望值过高产生依从性差、对治疗效果不满意等不良事件发生。

4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保制度落实，鼓励主动报告，适当调整科室相关奖惩措施。

四．效果评价经过半年持续整改后，本年度末评价医疗安全（不良）事件整改效果。

医院安全(不良)事件分析报告医院安全(不良)事件分析报告医疗安全（不良）事件管理成效分析总结（第某季度）时间：2022年某某月某某日某某:某某地点：门诊楼四楼会议室参加人员：临床科室各科主任主持：某某某副院长会议内容：医疗纠纷及医疗安全（不良）事件医务科某某科长：通报一下2022年第某某季度医疗纠纷及医疗安全（不良）事件情况。

一季度我院处理某起医疗纠纷，医疗安全（不良）事件某某起。

某某起医疗纠纷分别为诊断错误，贻误治疗。

通过协商解决，给予适当经济赔偿。

另一起为，通过协商解决，给予适当经济赔偿。

本季度医疗安全（不良）事件按照级别其中IV级事件（隐患事件）某某起，III级事件（未造成后果事件）某某起。

按照类别基础护理事件某某起，诊疗记录事件某某起，饮食营养事件某某起，信息传递错误事件某某起，知情同意事件某某起，非预期事件某某起，药物调剂分发错误事件某某起，设备器械使用事件某某起。

经医疗质量管理委员会分析后认为存在以下问题:1、违反规章制度和操作常规一些医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，基础不牢、粗糙蛮干，导致诊疗和护理中的差错，造成医疗纠纷。

2、与病人沟通缺少语言艺术有一些医务人员缺乏与患者沟通的能力，说话缺少艺术和技巧，对病人咨询的回答过于绝对，一旦不能达到病人或亲属所期望的，往往引发不必要的医疗纠纷。

3、医德医风存在问题部分医务人员服务态度不端正，服务意识淡薄，在病人对诊疗效果不满意时，直接转化为医疗纠纷。

某某某副院长：随着人们的法律意识逐步增强，患者的健康水平日益提高，使医疗工作的风险越来越大。

我们必须积极采取切实可行的防范措施，依法调整和规范医疗行为，有效的防范和减少医疗纠纷的发生。

针对上述问题，医疗质量管理委员会委员会决定采取以下整改措施：1、加强素质培养，提高医疗质量。

抓质量管理首先要抓人才建设，抓人才建设必须抓全面素质培养，包括政治素质、业务素质、医德医风等。