疼痛综合评估记录表
科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V”
一、 入院时评估：
1、吸烟史 ________________
2、饮酒史 __________________
3、胃病史
4、心血管疾病史 _______________________
5、肝肾疾病史 ________________
6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________
7、手术史
8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________
9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________
二、 住院时评估：
心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量
术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂
疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o
I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1〜2〕中喪疼黑⑴〜旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10
三、出院时评估：
出院日期_____________ 疼痛评分量表 NRS分值分有无带止痛药物 ________________________
出院后一周回访 NRS分值分___________________ 出院后一个月回访 NRS分值 _______ 分____________
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“V”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、___________
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧ ________
5、疼痛类型：I持续性II阵发性III间隙性IV进行性加重V ___________
6、药品名称：a西乐葆b特耐c去痛片d泰乐宁e乐松f曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO 口服IM肌注VD静滴IV静推其他___________________
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