腰椎间盘突出症病例分析
武某某，男，45岁。
"双下肢凉、困、无力四年余",是腰交感神经以及神经根受到刺激的表现，结合腰椎MR 示：L4/5，L5/S1间盘膨出。最应该考虑的的诊断还是腰椎间盘突出症。
治疗：
1、持续硬膜外腔消炎镇痛，持续的时间很重要。我们这里有相当多的病例，一周之内都无明显改善，但是继续治疗会逐渐出现好转。毕竟慢性炎症，神经的恢复不是以天为单位的，而以周或月为单位计算。必要时加用小剂量的糖皮质激素。
2、连续腰交感阻滞。原理同上。
3、胶原酶溶盘，有时会起到很好的效果
4、臭氧治疗。
5、没看到这位患者的腰椎MR片子，如果有手术指征，要转骨科做手术。
腰椎间盘突出巨大，卡压明显;脱出游离至椎管腔内，单纯单纯消炎、溶盘是解决不了的。
合并椎管狭窄，骨性狭窄，单纯消炎、溶盘远期效果不会好，复发率高。
髓性压迫表现，比如“踩棉花”感(颈椎)。
出现马尾综合征的，比如二便障碍。
慢性长期病史，出现较重的感觉障碍，比如严重的麻木严重，感觉减退。
慢性长期病史，出现神经病理性改变，比如自发痛，牵涉痛，感觉超敏，痛觉超敏。
其他需排除的病因：
1.、血栓性闭塞性脉管炎。此病是周围血管的慢性闭塞性病变，主要累及四肢的中小动脉，以下肢更为多见，多发生于男性青壮年，发病初期，大多表现为受寒后感到足部发冷、麻木、疼痛;走路时小腿酸胀、乏力。若病情逐渐加重，可表现为间歇性跛行(即走几步之后就感觉下肢无力)，患肢发凉、怕冷、麻木、疼痛加剧，尤以夜间为甚，严重者有肢端溃疡和坏死脱落。
2、闭塞性动脉硬化。早期症状为患肢发冷、麻木感，以及间歇性跛行，随后可见患肢皮肤苍白、触觉减退、温度减低、肌肉萎缩、趾甲增厚变形等，病变晚期可出现坏疽，且较为广泛。因本病是全身动脉粥样硬化疾患的表现形式之一，常大中动脉受累，两下肢同时发病，因此老年人、高血压及高血脂、糖尿病患者等，如发现上述症状，尤应警惕该病的发生。
3、多发性大动脉炎(无脉症)。本病为少见病，多见于女性，约有20%是由于动脉炎波及下肢大动脉，导致下肢缺血缺氧。表现为下肢发冷，并伴有下肢酸软、麻木、疼痛，同时有间歇性跛行，检查可见，从股动脉开始，动脉搏动减弱或消失，血压测不出或明显降低，上肢血压增高，腹部或腰背部可听到收缩期杂音。活动期，可见发热、苍白、红细胞沉降率增快、白细胞计数增多、丙种球蛋白增高、白蛋白降低等，可有结节性红斑等。
4、肢端动脉痉挛症。肢端动脉痉挛症又称雷诺氏病，是一种血管神经功能紊乱而引起的肢体末端小动脉痉挛性疾病，表现为手指等四肢对称性端阵发性发白、紫绀，然后潮红和疼痛，通常因寒冷刺激或情绪激动而诱发。多发生于女性，发病年龄多在2030岁，在寒冷季节中发作较频，起病缓慢，一般在受寒后，尤其是与冷水接触后发作，故冬季多发，无坏疽。
5、甲状腺机能减退症。这是由甲状腺素分泌不足而引起的病变，如果是幼年时发病，则为呆小病，身体发育与智力发育严重滞后。成年时期发病，则为黏液性水肿，智力减退、皮肤苍白而粗糙、四肢冷、有凹陷性水肿，伴有脉率缓慢、心动过缓等。实验室检查，有中度贫血，呈低血色素或大红细胞型，基础代谢率在-20%以下，最低可达-45%。
6、神经系统疾患。
硬脊膜动静脉瘘：
好发于40～50岁，胸段多见，动静脉瘘导致静脉高压，表面血管扩张，引起脊髓水肿和缺血，发生相应的症状。MRI所见脊髓表面不规则是否为扩张的血管所致，由于没见图像无法确定。MRI可见到脊髓呈长T2信号的水肿征象，增强MRI有助于诊断，脊髓血管造影可确诊。(2)下胸段及圆锥部位肿瘤，临床上有鞍区病变的表现，应考虑圆锥马尾病变，MRI 看到胸段脊髓稍粗呈T1和T2混杂信号，符合脊髓肿瘤。(3)颈椎病：颈椎影像学及双手麻木感均支持颈椎病的诊断。故诊断以硬脊膜动静脉瘘+颈椎病混合型或下段脊髓肿瘤+颈椎病混合型可能性大。
髓内肿瘤：
髓内肿瘤占脊髓肿瘤的10%～15%，以胶质瘤、脂肪瘤多见，胶质瘤中又以室管膜瘤、星形细胞瘤居多，好发于中年人，胸颈段多见，起病缓慢，进行性加重，为脊髓压迫症表现，大、小便障碍出现早，脑脊液检查多在正常范围，蛋白可轻度增高，MRI可见脊髓增粗，髓内信号混杂，与本患者临床特点基本符合，故考虑此病。
脊髓蛛网膜炎：
该病起病缓慢，病程长，症状时有起伏，缓解期症状明显减轻甚至消失，累及范围广泛，后期可有脊髓压迫症表现，腰穿见椎管部分梗阻，脑脊液白细胞增高，蛋白明显增加。MRI
可见脊髓与蛛网膜间不规则。本患者虽病变范围广泛，但根性症状不突出，有明确感觉平面，脑脊液蛋白增加不明显，且髓内有异常信号，不好用本病解释，但不除外肿瘤继发蛛网膜炎的可能。
脊髓型多发性硬化：
该病起病可缓可急，病程有缓解复发趋势，其中慢性进展型可呈阶梯样进展而无明显缓解，病灶弥散，两侧不对称，脑脊液细胞数急性期可轻度增高，蛋白可轻度增高，IgG合成增加，寡克隆区带(+)，MRI可见脊髓等或长T1、长T2信号，激素治疗效果好。但本患者无明显缓解复发病史、无视力受损表现、激素治疗无效等不支持此病。
药物治疗：出院后持续服用OTC曹清华胶囊，用药2盒，关节组织血脉循环改善，疼痛减轻，1个月红肿酸痛、僵直症状消失，2-4个月机体免疫显著增强，关节前伸、后屈、旋转范围扩大，3-5个月骨代谢改善，四肢感觉活动恢复有力、筋骨舒展，恢复自理能力
