脑出血后脑水肿管理专家共识

中国神经外科围手术期出血防治专家共识神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。

中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。

然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意;其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰;第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。

在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。

一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。

由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。

此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血;有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。

(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。

术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。

《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点1 概述自发性脑出血（以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。

按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。

其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％~30％）和原因不明脑出血（约占10％）。

继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。

2 诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；⑤超早期（72小时内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。

3 院前与急诊室的急救管理⑴在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。

应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。

如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。

如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。

如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。

经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。

转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。

⑵到达急诊科，立即进行初诊。

需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。

急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。

对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。

自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。

按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。

其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。

继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。

为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。

诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。

院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。

应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。

如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。

如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。

《中国卒中患者高血压管理专家共识》（2024）要点1 卒中急性期血压管理1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标1.1.1 出血性卒中降压治疗时机脑出血和蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的出血性卒中类型。

在脑血管病中，脑出血的发病率仅次于脑梗死，但致死率和致残率高居所有脑血管病首位。

脑出血血压管理推荐意见（图1）（1）对于需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压治疗，并在1h时内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（2）对于收缩压＞220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa 类推荐，B级证据）。

（3）对于收缩压在150～220mmHg、发病6h内的脑出血患者，将收缩压降至＜140mmHg是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），降至＜130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（Ⅱb类推荐，A级证据）。

（4）对于需要降压治疗的脑出血患者，确保持续、平稳地控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（5）脑出血早期综合管理（包括早期强化降压、控制血糖、控制体温、纠正抗凝）可以降低脑出血者的死亡率并改善神经功能恢复（Ⅱa类推荐，B级证据）。

SAH血压管理推荐意见（图1）（1）避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（2）平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据），但降至<130mmHg可能是有害的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标1.2.1 缺血性卒中降压治疗时机目前对急性缺血性卒中患者的降压时机尚无定论。

不同分型的缺血性卒中，降压治疗对预后的影响可能不一致。

总之，在缺血性卒中患者中启动或恢复降压治疗的时机需要个体化评估。

1.2.2 缺血性卒中降压治疗靶目标推荐意见（图2）（1）急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测血压（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。

在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。

血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。

通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。

由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。

虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。

因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。

随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。

本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。

一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。

责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。

损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。

因受损结构特殊，残存功能有限。

此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。

由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。

适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。

其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。

2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。

对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。

一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。

但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。

2023出血性疾病危急值专家共识（最全版）出血性疾病是一类由先天性或获得性原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，段真病因可分为先天性出血性疾病和获得性出血性疾病两类。

出血性疾病严重威胁患者的生命安全，常导致严重临床后果，快速准确地诊断以及及时适当的治疗擂施对改善患者临床预后至关重要。

”危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险，需要迅速高效的干预擂施以挽救患者生命［1 ］。

目前，对于出血性疾病患者临床危急值的制订和管理缺乏统一的临床标准，从而给出血性疾病患者临床救治工作带来了挑战。

因此，本共识拟通过整理相关文献形成高质量的临床证据，同时广泛征求和整合专家意见，根据牛津循证医学中心的标准，将证据水平分为5级，即I级、E级、皿级、I V级和V级，推荐意见分为A级、B级、C级、D级，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者的｜｜笛床救治提供参考。

－、出血性疾病实验室检查危急值出血性疾病病因较多，包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因，实验室检查对出血性疾病｜｜笛床诊治及病情评估再重要作用。

出血性疾病相关的检验项目较多，仅有部分检验项目需要设立危急值，由于部分检验项目缺少足够的循证医学证据支障，本共识主要关注出血性疾病最常见的可达成共识的实验室检查项目。

本共识也将随着相关研究的进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病实验室检查项目危急值进行更新和补充。

（－）血常规检查血常规检查用于评估出血性疾病患者外周血红细胞、血红蛋白相血小板等基本情况。

急性出血旱期红细胞压积和血红蛋白常稍微升高，因此动态观察患者血常规中红细胞计数、红细胞压积等指标是估计血液中循环的血红蛋白总量变化的更可靠方法，有助于判断患者的失血程度［2, 3, 4］。

一项对不同人群中12587例患者进行的31项随机对照试验的套萃分析发现，对于血液动力学稳定的住院成年患者（包括危重症患者），血红蛋白水平高于70g/L时不会对患者产生不利影响结果［5, 6, 7, 8 ］；多项研究证实住院成人或儿童的血红蛋白水平低于50g/L [ 8, 9, 10 ］，真发生临床不良后果的风险显著增加［5,11］。

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。

临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。

近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。

2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。

广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。

神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。

一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。

（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。

二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。

1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。

自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。

按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。

其中，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。

继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。

为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。

诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）；（5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。

院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。

其流程如下：（1）在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。

应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。

如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。

2024美国卒中学会Code ICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点解读（全文）脑出血（ICH）是第二大卒中亚型，在高收入国家占所有卒中的10%～15%，在中低收入国家中的比例高达25%～55%。

幸存ICH患者神经功能损伤的概率远高于急性缺血性卒中。

对于急性缺血性卒中患者的救治，目前中国、美国、欧洲国家等已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围内广泛应用。

缺血性卒中诊治质量评估指标包括入院到静脉穿刺（door-to-needle）时间和入院到股动脉穿刺（door-to-groin puncture）时间等。

然而，目前尚无类似适用于评估ICH诊治效能的时间指标。

正如溶栓和取栓研究对急性缺血性卒中诊治产生的影响，目前进行的ICH 早期干预试验，有望在未来几年内改变ICH临床实践。

同时，大量证据表明，目前已有的多种治疗方法具备改善ICH患者预后的潜力。

迄今为止，全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。

基于当前的研究进展，来自中国、美国、加拿大、澳大利亚、部分欧洲国家等多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH 的早期综合管理方案——Code ICH，并在Stroke杂志上发表。

该专家共识倡导在患者入院初期的关键阶段实施一套标准、快速、基于临床证据的综合管理方案，持续推动未来ICH管理方案的创新、最佳实践的标准化和质量改进。

笔者希望Code ICH能够填补现有空白。

本文回顾了该专家共识所列举的现有科学数据，阐明了该专家共识所提出的将基于时间的质量指标用于ICH的急诊救治方案。

该方案旨在通过早期干预和综合管理，聚焦于血压控制、抗凝药物逆转等治疗方法的时间基准，进一步优化以上干预措施的效益，从而有效改善患者的神经功能预后。

本文将对Code ICH进行详细解读，并探讨该方案在人群中实施可能带来的获益，以及实施过程中可能面临的挑战。

1、脑出血相关脑损伤的病理生理学机制Code ICH首先探讨了ICH后数小时至数日内脑损伤的两种机制：血肿扩大和血肿周围水肿（PHE）。

探讨托拉塞米联合甘露醇治疗脑出血脑水肿的临床疗效摘要：目的分析应用甘露醇联合托拉塞米对脑出血水肿患者神经功能的影响。

方法选取我院在2017年1月-2018年1月就诊的脑出血水肿患者共60例，随机分成对照组（30例）与研究组（30例）。

对照组在常规治疗的基础上应用甘露醇，研究组在常规治疗的基础上应用甘露醇联合托拉塞米，比较两组患者的神经功能、周围脑水肿体积和安全性。

结果研究组患者治疗后的周围脑水肿体积和NIHSS评分比对照组显著降低（P< 0.05），两组患者的不良反应比例没有统计学差异（P>0.05）。

结论应用甘露醇和托拉塞米能改善脑出血患者的神经功能，缓解脑水肿程度。

关键词：托拉塞米；安全性；脑出血；神经功能；水肿脑出血水肿是由于机体脑部血管破坏，使得血液成分进入脑组织，渗透压改变会损伤血脑屏障，促使血管中水进一步进入脑组织，发生脑水肿症状[1]。

脑水肿会导致机体颅内压升高，影响脑组织的正常供血，甚至引发脑疝，因此在临床中及时治疗患者的脑水肿非常重要。

因此，为了分析应用甘露醇联合托拉塞米对脑出血水肿患者神经功能的影响，本文选取我院在2017年1月-2018年1月就诊的脑出血水肿患者共60例展开研究，具体现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取我院在2017年1月-2018年1月就诊的脑出血水肿患者共60例，纳入标准为，（1）符合脑出血脑水肿的诊断标准[2]，血肿没有扩增；（2）发作后1d内治疗；（3）影像学检测发现出血部位仅位于基底节；（4）患者的出血量范围为15-40mL。

排除标准为，（1）属于脑梗死、肿瘤后出血；（2）出血量过高需给予手术治疗者；（3）患者肝肾功能障碍或对试验药物过敏者。

患者随机分成对照组（30例）与研究组（30例）。

对照组中男18例，女12例；年龄48-76（60.72±5.88）岁；出血部位为丘脑11例，壳核19例。

研究组男16例，女14例，年龄49-75（58.84±5.26）岁；出血部位为丘脑10例，壳核20例。