平塘县人民医院CT血管造影检查（CTA）知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
床号/门诊号：住院号：
根据您的病情需要，我们将对您进行（冠脉动脉CTA，脑血管CTA，腹部血管CTA，下肢动脉CTA）检查，现就检查的相关医疗风险向您（家属）介绍如下：
检查禁忌症
1.严重心律不齐
2.碘过敏反应
3.严重肝肾疾病
4.躁动及不能有效憋气配合检查者
A:我院做CT增强检查采用的碘对比剂为非离子型，较为安全可靠，一般不会发生碘过敏反应，但由于静脉注射速度快，药物浓度高及个体差异，有极少数特异质的病人会发生不同程度的过敏反应，严重者会发生休克甚至死亡的风险，即使预先做碘过敏实验阴性，也不能确保过敏反应不会发生。为此，请您在进行CT增强前告诉医生您既往是否有使用碘剂发生不良反应的病史，是否有药物过敏、荨麻疹、支气管哮喘、甲亢及严重肾功能不全等病史，提请医生注意。另外，在使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
轻度过敏反应表现为；荨麻疹、面润红、流涕、喷嚏、流泪、胸闷、气急、腹痛、恶心、呕吐和头晕头痛等症状。轻度反应多在短时间内进行缓解，无需特殊处理。重度反应表现为：气喘和呼吸困难；大片皮疹、皮肤黏膜出血及肺水肿等：过敏性休克、昏迷、抽搐等；甚至死亡或其他不可预测的不良反应。遇此我们会与急诊科（临床医生）共同积极抢救。
B：扫描过程中，患者可能会出现躁动、呼吸运动机心率紊乱导致检查失败。此时我科将退还病人CTA检查费用，但使用造影剂费用由患者及其家属承担。
C：由于病情和个体差异关系，依据现有医学科学技术条件，施行改检查还可能出现一些无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，医务人员将按抢救程序尽力予以抢救，
以上告知请仔细阅读理解，若同意检查，并签字认可，方予以检查。
患者签字：
患者家属签字：
年月日
