DIC

DIC发生机制：
（二）广泛血管内皮细胞损伤 →凝血、抗凝调控失调 广泛血管内皮受损的原因：
• 严重感染和内毒素血症
• 强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物 • 持续广泛的组织缺血缺氧 • 严重酸中毒等
广泛血管内皮细胞损伤→
1.可释放组织因子（TF），启动外凝系统。 2.抗凝作用降低：
HS / AT-Ⅲ ↓ TM / PC ↓ TFPI ↓
（四）促凝物质入血：
（带负电荷的异物颗粒，蛋白水解酶） 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样物质
小结
广泛的微血栓形成--凝血激活：如前所述 抗凝、纤溶功能减弱： VEC表达HS/AT-Ⅲ↓，TM/PC↓，TFPI↓; tPA↓，uPA↓，而PAI-1↑。 血管舒缩性和血液流动性改变：


纤维蛋白溶解过程：
1.纤溶酶原激活物的形成： 组织纤溶酶原激活物（tPA），血浆纤溶酶原 激活物，依赖Ⅻa 、Ⅻf 的纤溶酶原激活物， 凝血酶，激肽释放酶。 2.纤溶酶形成： 3.纤溶酶作用： 降解纤维蛋白及纤维蛋白原 水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶
纤维蛋白（原）降解产物（FDP /FgDP） fibrin/fibrinogen degradation product ：
NO, PGI2↓/ET, TXA2, PAF ↑
止血、凝血障碍--凝血物质消耗，继发性纤溶功能增强
严重感染引起DIC的机理是什么？
1. 单核吞噬细胞系统功能受损：
（全身性Shwartzman反应）
2. 肝功能严重障碍
蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 IXa、Xa、XIa在肝脏灭活障碍
肝细胞坏死，释放TF
3.血液的高凝状态
孕妇3周始血小板，凝血
因子增多，抗凝物质降低
酸中毒时凝血因子活性
升高，血小板聚集性加强，
肝素抗凝活性减弱
4.微循环障碍
休克导致微循环障碍 低血容量时，肝脏抗凝和纤溶功能受损
5. 纤溶功能降低（高龄、吸烟、糖尿病和妊娠） 或不适当应用纤溶抑制剂：
第一期(高凝期)：凝血酶活性↑，血液呈高凝状态，
DIC常见病因：
感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、 流行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等
妇产科疾病：感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、 羊水栓塞、胎盘早剥等
创伤及手术：严重软组织损伤、挤压伤综合征、 大面积烧伤、大手术等 血液性疾病：急慢来自百度文库白血病、溶血性疾病、 异常蛋白血症等
2.血小板在凝血中的作用： 血小板直接参与凝血过程
胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、
PAF等均可作为激活剂与血小板表面相应受 体结合，通过G蛋白介导，血小板内产生第 二信使（cAMP、IP3、DG）发挥生理效应， 血小板活化、聚集，并产生释放反应。
机体的抗凝功能
抗凝物质的产生：
Fbn

PLn
PLn
FgDP
D-D
D-二聚体是反应继发性纤溶亢进的重要指标。 Fbg,FM 交联的纤维蛋白 D-D
凝血酶 纤溶酶
出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血
（一）凝血功能障碍— 出血 ：
1.凝血因子、血小板过度消耗： 2.纤溶系统激活： 3.FDP的形成： 4.微血管壁损伤，通透性增加：
纤溶酶 Fbg 纤维蛋白A/B肽 ＋ X片段 Y片段 D片段
D片段
E片段
统称 FgDP
纤溶酶
Fbn
X’、Y’、D、E’ 二聚体、多聚体
统称 FDP
纤维蛋白（原）降解产物（FDP /FgDP） fibrin/fibrinogen degradation product ： FDP /FgDP 的作用： 抗凝作用 ⑴ X、Y片段可与FM形成可溶性复合物，阻止FM交联 ⑵ Y、E：抗凝血酶作用； ⑶ D片段对FM交联聚集有抑制作用； ⑷ 大部分FDP均能干扰血小板粘附、聚集； ⑸ ABC肽可增强组织胺与激肽的作用。
微血管内广泛微血栓形成。 全血或血浆凝固时间缩短,复钙时间缩短。
第二期(消耗性低凝期)：血中凝血因子及血小板↓，
血液凝固性↓，表现为止血障碍，出血倾向。 三项筛选试验：1.血小板含量↓； 2.纤维蛋白原含量↓； 3.凝血酶原时间延长（PT）。
第三期(继发性纤溶亢进期)：
纤溶酶活性↑，FDP↑ ，有明显出血。 确证试验：① 3P试验阳性反应； ② D-二聚体增多； 另外，凝血酶时间延长（TT）；优球蛋白溶解时间缩短。
六、DIC的诊断标准：
1.寻找DIC的原发疾病 2.存在二种以上的临床表现 3.实验室检查标准： 筛选实验三项阳性 筛选实验二项阳性 + 确证实验一项阳性
七、预防及治疗原则：
1.治疗原发疾病：控制感染等 2.改善微循环： ①补充血容量（低分子右旋糖苷） ②解痉 ③早期肝素、AT-Ⅲ抗凝、 溶栓疗法（链激酶、尿激酶） ④抗血小板聚集：潘生丁、阿斯匹林 3.重建凝血及纤溶间的动态平衡： 输新鲜全血、冰冻血浆、纤维蛋白原等 抗纤溶疗法（6-氨基己酸）
(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)
目 录
一、概述：
（DIC概念，分型，正常凝血、抗凝和纤溶过程）
二、DIC的原因和发病机制： 三、DIC的诱因： 四、DIC的发生发展过程及实验室特点： 五、DIC的临床表现： 六、DIC的诊断标准： 七、预防及治疗原则：
广泛微血栓形成，可阻塞相应部位的循环 血流，导致缺血性器官功能障碍，可累及肾、 肺、肝、消化系统、神经系统等。
华-佛氏综合征
(Waterhouse-Friderichsen syndrome) ： 微血栓导致肾上腺皮质出血性坏死。 席汉氏综合征(Sheehan syndrome)： 微血栓导致垂体发生出血性坏死。
(一) 概念：
强烈 病因 凝血系统 过度激活 凝血因子↑ 血小板↑ 广泛微血 栓形成 消耗性 低凝
出血 继发性 休克 纤溶亢进 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血
以凝血障碍 为特征的病 理过程
概念（Concept）
DIC是指各种致病因子持续作用于机体，凝血 过程强烈激活，凝血物质增加，微循环内广泛纤 维蛋白性微血栓和血小板团块形成，导致凝血因 子与血小板大量消耗，进而继发性纤维蛋白溶解 增强，出现明显的出血、休克、器官功能障碍、 和微血管病性溶血性贫血等的临床综合征。
3.抗血小板粘附、聚集的能力下降:
NO、PGI2、ADP酶产生减少 ；而暴露的胶原又使血 小板粘附、活化和聚集能力增强。
4.纤溶作用下降：
tPA↓，而PAI-1↑。
5.激活XII因子，启动内凝系统：
（三）血细胞大量破坏与血小板被激活：
①RBC破坏：释放ADP、磷脂 ②WBC破坏：Ⅲ因子 ③血小板激活： 可直接形成血小板血栓； 为凝血提供场所，同时--释放：PF3（血小板磷脂） PF4 ADP，5-HT 产生TXA2， 激活Ⅻ因子等
DIC发生机制： （一）组织因子释放，启动外源性凝血系统
创伤，烧伤，大手术，产科意外
肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
Ⅸa
截短
肺、脑、胎盘、恶性肿瘤、白细胞 中含有丰富的Ⅲ因子！
• 产科并发症：胎盘释放组织因子 • 急性早幼粒白血病：胞浆颗粒释放组织因子 • 癌细胞：一些癌细胞膜表达组织因子 • 感染性疾病：内毒素、外毒素，激活单核细胞 释放IL-1,TNF → 血管内皮细胞 表达组织因子↑
（二）循环功能障碍—休克：
1.血容量↓，静脉回心血量↓：
广泛出血，有效循环血量↓→Bp↓ 微循环微血栓形成，回心血量↓→Bp↓。
2.心肌收缩性↓：
心肌内DIC，心肌受损，CO↓→Bp↓。
3.血管扩张，外周阻力↓：
激肽、补体、FDP的ABC肽↑→微血管平滑肌 舒张，通透性↑，回心血量↓→Bp↓。
（三）微血栓造成脏器功能障碍：
“3P”试验：血浆鱼精蛋白副凝试验
（plasma protamin paracoagulation test）
3P + X-单体 → X-3P + 单体 单体 → 复合体
D-二聚体检查：（D-dimer,DD）
是DIC诊断的重要指标。 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物。
Fbg, FM
1、丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素：
0
2、血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统
3、组织因子途径抑制物（TFPI）
血管内皮细胞（VEC）的抗凝功能
产生各种生物活性物质，调节凝血、抗凝与纤溶 功能，调节血管紧张度，参与炎症反应的调控， 维持微循环功能等。 VEC正常时，①不表达TF，不会启动外凝。 ②抗血小板聚集作用（PGI2、NO、 ADP酶等） ③抗凝作用（表达HS、AT-Ⅲ、TM、 TFPI抑制凝血）。 ④纤溶作用（产生tPA、uPA）。
DIC常见的病因性疾病：
严重感染； 恶性肿瘤； 严重创伤、烧伤、挤压综合征； 产科意外； 溶血反应、排异反应； 严重肝病等。

DIC发病率一般为：0.2-0.5‰ 死亡率（急重型）：50-60%
(二) 分型：
1.按发生速度：急性DIC 亚急性DIC 慢性DIC 2.按代偿情况：失代偿型 代偿型 过度代偿型
按发生速度分：
按代偿情况分：
（三）复习
抗凝血系统
抗凝
凝血系统 凝血 纤溶
纤溶系统
机体的凝血功能：
1.血液凝固过程：
内凝系统（XIIa） 外凝系统（IIIa）
① 凝血酶原激活物形成：(Xa、V、Ca、PF3） ② 凝血酶酶原 ③ 纤维蛋白原
凝血酶（IIa） 纤维蛋白单体
ⅩⅢa
稳定纤维蛋白多聚体
思考题
1.什么是DIC、FDP、裂体细胞、“3P”试验、 D-二聚体、微血管病性溶血性贫血？ 2.DIC的常见临床病因、诱因及其发病机制？ 3.严重感染引起DIC的机理是什么？ 4.试述DIC的临床经过及特点？ 5.DIC的临床表现及发生机制？
（四）红细胞机械性损伤微血管病性溶血性贫血
（microangiopathic hemolytic anemia） DIC微血栓形成时→纤维蛋白网络沉积于微血 管内，血液通过该网络时，RBC受到碰撞、挤压、 切割等→ 形成各种特殊形态的RBC碎片－裂体细 胞 （schistocyte）外周血涂片中可见→ 该碎片脆 性高，易发生溶血。