跌倒不良事件分析报告

（五八加强护士对高危跌倒患者的管理。
（六八 吸取教训，科里通报。
（七）、提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。
（八）加强学习患者跌倒后应急预案。
防跌倒鱼骨头分析:
（二）、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全 管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议报告并提出整改措施。
（三八 护长监督力度不够。定期召开安全管理会议。提高思想上的重视度。
（四）、积极督促科室护士认真学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护 理措施，持续质量改进。
跌倒护理不良事件分析
病区：心内科
患者姓名：
住院号：
床号：
性别：
年龄：
入院诊断：
入院日期：2015年月曰
报告时间：2015年月日
当事人：
职称：
工作年限：
报告人：
事件发生类型：住院患者跌倒
主持人：韦
记录时间：2015-
参加人员：心内科全体护士
会议地点：护长办公室
一、事件经过：
2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有 轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左 脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约
（二）、跌倒主要原因：
1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。
2、护士因素：
（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。
（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。
（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。
（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；
3、患者因素：
（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。
（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。
（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士 工作。
4、家属因素：
（1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2） 家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员 起督促患者 防跌倒。
3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/
分，呼吸：20次/分，体温：36.6C，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体 未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析：
（一卜护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细 的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患 者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。
5、环境因素：
（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。
6、环wenku.baidu.com因素：
（1）患者较多，护理照看不周。
（2）未按规定巡视病房。
（3）父接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
三、科室对事件整改意见：
（一）、加强护士工作责任心教育、具有跌倒高危因素的患者要反复宣教，班班宣 教，尤其是依从性差的患者，认真落实交接班。做到有效宣教、有效管理。工作期 间多巡视病房。多了解患者需求、给予患者必要的协助。