2016年度医疗（安全）不良事件分析报告
XXXXXX人民医院质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总
1. 1-12月上报例数：图1
W1-2016年1J2月上报例数
2.医疗安全不良事件科室分布：图2
3.不良事件分类:
医疗不良 事件,2&
8%
4. 2016年与2015年不良事件对比，见图 4
160 140 120 100 80 60 40 20 0
2015 - 2016^
护理不良事件 ,117, 38%
Z
蠶:切一不良事件分类
■药品不良反应 □护理不良事件
■戻疗不良事件 □器械设备事件
图4 2016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5
5.不良事件发生场所，见图6
图&不良事件发生场所
□病房
■急诊病区 □卫生间
■肾透析中心 ■手术室
■门诊科室 ■电梯内 ■病房楼外
Y —药品反应 -■-医疗事件 r-护理事件 —设备事件
282
二、2016年各类不良事件汇总分析
（一）医疗安全不良事件
2.医疗不良事件分级:
图8—氏疗安全不良事件分级
m级事件
27%
IV级事件，
19, 73%■ W级事件in级事件
1.医疗不良事件分类:
3.医疗安全不良事件小结:
医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于W级事件，占73%, 主要是医嘱事件，川级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件
1.护理不良事件分类:
图9-2016年度护理不良事件分类柏拉图
2.护理不良事件分级
图10 — 2016年度护珅不良事件分
II 级,5,4%
口1\
级
■I I
［级3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11
图11—2016年与2015年护理不良事件对比
4.护理不良事件小结：
从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %;坠床 /跌倒事件
23例，比2015年增加11例，增长率91 %;管路事件13例，比2015年减少9例, 降低40%;意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤 害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作 不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血 标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全
不良事件分级情况，见图
10
W 级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占 21%
川级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等， 占75%,是2017年进行质量控制的重点。
U 级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、
跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各 1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入 急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。
（三）药品不良反应及不良事件
本年度共上报药品反应 149 例，占全院不良事件的 48%。包括 54 种药物，其中以抗生 素居
多，分别是氧氟沙星 10 例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒 巴坦 8 例，头
30 Y
27
M 2015年 W 2016 T-
孢曲松8 例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8 例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7 例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16 例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7 例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5 例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4 例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。
新的药品不良反应有5 例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1 例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1 例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1 例。
严重药品不良反应2 例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17 种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。
另有药品不良事件3 例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1 例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯
化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。
（四）医疗器械设备不良事件
本年度共上报20 例，其中三类14 例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4 例、静脉留置针针芯不能分离2 例、输液泵在输液暂停时未报警2 例、一体性鼻氧管漏气2 例、避光输液器管道内有飞虫1 例、一次性注射器内有头发1例；二类6 例，包括动脉接入止血器过敏2 例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1 例、氧气湿化瓶连接不牢固1 例。
对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。
三、总结分析
从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。
医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。
