门诊病历书写质量检查表

门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。

本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。

2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。

- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。

- [ ] 性别：必填，确保填写准确。

- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。

2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。

3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。

- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。

4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。

- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。

5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。

- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。

6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。

- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。

7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。

- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。

8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。

9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。

- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。

3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。

规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。

注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。

南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：患者姓名项住院号（主管医师）检查内容目住院时间存在问题存在问题存在问题存在问题患者基本信息、医疗信息、花费信息填写能否完好、正确传得病漏报病血型或 HBsAg、 HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误案首病案首页各级医师署名切合病案首页填写要求，表现三级医师负责制页病案首页的诊断：填写完好、主要诊断次序正确，在病程记录、查验化验报告中有依照病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。

能否在患者住院后24 小时内达成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科状况）、协助检查、初步诊断住院记录主诉能否能导出临床第一诊断，不超出20 个字。

现病史能否能供给临床鉴识诊断依照。

体格检查能否能供给临床鉴识诊断依照。

诊断：临床诊断正确，要求填写完好的疾病诊断；写在末页右下方。

修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在住院 72h 内达成。

能否按要求实时打印，医师署名能否齐备初次病程记录能否在 8 小时内达成上司医师初次查房记录能否在住院后48 小时内达成能否按规定间隔书写病程记录（住院连续 3 天病程记录，重危病人每日记录，一般病人起码1次/3 ～5 天）能否书写主治医师查房记录（≥2次/周）能否书写副主任医师/ 主任医师查房记录（≥ 1 次/ 周）住院患者有无风险评估表以及再评估表病程重要的检查结果及阳性体征，病程中能否有记录记录有创诊断操作当日病程有无记录转出记录能否在转出时达成，转入记录能否在转入后24h 内达成住院超出 1 月者能否有阶段小结、议论记录以及主任查房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录急救记录能否在急救后 6 小时内达成急救记录与急救医嘱能否一致急救记录能否包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救医务人员及职称病程记录能否按要求实时打印，医师署名病程记录依据病情察看、查房状况联合检查结果有剖析、有判断，表现三级医师的诊断思路和办理方案。

病历诊疗质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：
序号检查内容是否备注
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2 鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9 病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11 对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录。

附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

裕民县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表（2010版）检查者；门诊医师：病人姓名：得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史8 1）起病时间及诱因2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4）诊治情况5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史 3 1）一般健康状况2）手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史 2 1）个人史2）婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查 6 1）该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查 3 1）必要的检查项目是否齐全2）已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性6 1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣2~4分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意3 1）激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求5 1）首次就诊需写首诊记录2）错处用双划线划去，有修正人签名和时间3）字迹清楚，药名、剂型、用法正确4）医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检查者检查日期。

门诊病历书写质量检查表
科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格
一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。

1、患者姓名、性别、出生日期
2、工作单位或住址
3、药物过敏史
4、联系电话
二、初诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、主诉
4、现病史
5、既往史
6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征
7、辅助检查结果
8、诊断
9、治疗意见
10、医师签名
二、复诊病历
出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间
2、就诊医院及科别
3、中医四诊情况及必要的体格检查结果
4、辅助检查结果
5、诊断
6、治疗处理意见
7、医师签名
总评：合格□不合格□。

医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评
项目
分值考评标准扣分扣分原因项目得分
一般项目5
缺就诊日期、科别、姓
名、性别、年龄、住址、
药物过敏史每项扣1分
主诉 5 无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史20
初诊者无现病史不得
分，现病史与主诉不相
符，过于简单，无鉴别
内容扣5分。

复诊者无
描述治疗后症状变化，
治疗效果及重要检查结
果扣5分
既往史5
未记录与本病诊断相关
的既往史扣5分
体格检查20
初诊者缺血压，一般情
况，心肺腹查体情况每
项扣1分，缺阳性体征
及有意义的阴性体征每
项扣1分，复诊者缺病
情变化后查体，扣10
分，未复查初诊阳性体
征扣5分，缺辅助检查
结果扣5分
诊断15 无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理20 处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3
分
医师签名5
无医师签名不得分，字
迹不能辨认扣3分
病案书写5
字迹不能辨认不得分，
涂改不得分，病案欠整
洁扣3分
附注：奖惩办法总分：。

门诊病历书写格式正确性检查表一、患者信息- [ ] 1. 患者姓名是否正确填写：_________________- [ ] 2. 患者性别是否正确填写：_________________- [ ] 3. 患者年龄是否正确填写：_________________- [ ] 4. 患者联系电话是否正确填写：_________________ - [ ] 5. 患者身份证号是否正确填写：_________________二、主述和主诉- [ ] 1. 主述是否清楚明确，描述症状和发作情况：_________________- [ ] 2. 主诉是否具体，包括病程、症状、持续时间等：_________________三、现病史- [ ] 1. 病程是否填写准确，包括发生时间、症状改变等：_________________- [ ] 2. 具体症状是否描述详细，包括程度、频率等：_________________四、既往史- [ ] 1. 既往病史是否填写完整，包括过往疾病、手术、外伤等：_________________- [ ] 2. 既往治疗是否记录清楚，包括用药情况和效果评估：_________________五、家族史- [ ] 1. 家族疾病史是否填写完整，包括亲属患病情况和关系：_________________六、体格检查- [ ] 1. 体格检查是否被记录，并描述详细的检查结果：_________________- [ ] 2. 体征异常是否被准确描述，包括测量数值和检查方法：_________________七、辅助检查- [ ] 1. 辅助检查结果是否填写清楚，包括检查项目、结果和参考范围：_________________八、诊断- [ ] 1. 诊断是否准确，根据患者病情和检查结果：_________________九、治疗计划- [ ] 1. 治疗计划是否明确，包括用药、手术、康复等方面：_________________十、注意事项- [ ] 1. 注意事项是否填写完整，包括饮食、生活方式等方面：_________________十一、医师签名- [ ] 1. 医师签名是否盖章或签字，确认书写内容的准确性：_________________。