胰岛素瘤诊疗常规样本
【定义】
胰岛素瘤源于胰岛B细胞，又称功能性胰岛B细胞瘤，具有不定期释放胰岛素的功能，使血中胰岛素水平增高，而产生低血糖症状，故又称低血糖综合征，85％为单发。在胰腺头部、颈部、体部及尾部的发生率大致相同，90％为良性，但5％～10％的病人组织学上为恶性而不发生转移，只有出现转移才能诊断为恶性。
【诊断】
一、临床表现：典型的症状为Whipple三联征。
1.清晨空腹、饥饿或剧烈劳动后出现突发低血糖症状，突然失去知觉，四肢抽搐，昏迷。
2.发作时血糖低于2.8 mmol／L。
3.发作后灌服糖水或静脉注射高张葡萄糖溶液立即清醒。长期反复发作的病人，因经常发生低血糖而致智力减退，甚至痴呆，同时因常服用糖类而多有肥胖。
二、实验室检查：
1.空腹血糖低，在
2.8mmol／L以下，需多次测定才能证实。
2.血浆胰岛素放射免疫测定（IRI），正常空腹值为4～
25mU／L，多数患者明显升高，有时IRI升高不明显，可同时测定血糖，如IRI／G比值＞0.3，仍可明确诊断。
三、影像学检查
1.B超、CT和 MR：可发现胰腺肿瘤，但因80％的胰岛素瘤直径在
2.0cm以下，不易发现。
2.SAG：70％的病人可在胰腺的显影血管中发现造影剂“染色”的团块，有助于诊断。
【治疗】
一、治疗原则：
胰岛素瘤一经确诊，应及早手术。手术指征:(1)有症状的胰岛素瘤，诊断明确者。（2）有典型胰岛素过多症状，经内科治疗不能控制，并且发作频繁，症状加重者。（3）胰岛素瘤疑有恶变者。。
二、手术方式：
1.单纯肿瘤摘除术：适用肿瘤较小，良性、浅表单发的胰岛素瘤。
2.胰体尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体尾部、边界不清、较大且深、良恶性难以鉴别或多发者。
3.胰腺局部切除、胰十二指肠切除术：适用于胰头部较大、较深的肿瘤或恶性胰岛素瘤。
4.渐进式胰体尾部切除术：适用于术中仔细探查、术中
B超等未能发现肿瘤者。如肿瘤已切除，血糖在30分钟后恢复到正常值。如连续切除仍不能取得满意效果，胰腺切除到80％时应终止手术，所剩20％可用药物二氮嗪控制。
三、术后处理：
1.术后继续监测血糖，胰岛素瘤完全切除后血糖即开始上升，可超过正常。如出现酮症可予胰岛素治疗。
2.防止胰漏发生，手术部位放置有效引流管，每日观察引流量并测定淀粉酶，若发生胰漏，引流充分多在3－6月闭合。
四、药物治疗：手术切除不完全，术后仍有症状或症状又复发的良性肿瘤。恶性肿瘤不能切除或已有转移者也可用药物治疗。
1.氯苯甲噻二嗪：3～8mg／kg，每日分3次等量服用，每8h 1次，以后逐渐可增至每日总量8mg/kg。有钠潴留、血压升高等副作用。
2.链脲霉素：是抑制胰岛素释放的有效药物，对B细胞有毒性，适用于恶性肿瘤。1g/m2体表面积静注。每周1次，共4周。用药后注意肝肾功能及血象变化。
3.5－FU：可和链脲霉素联合使用。
【预后】
本病手术切除治疗效果良好。约5％病人术后再发症状，
多可能与手术不够彻底有关。
肿瘤科优势病种诊疗常规（2016版） 肺癌 肺癌可能因吸烟、毒气刺激、慢性肺脏疾患等所致。以咳嗽、胸痛、气喘、痰中带血等为基本表现，是发生于肺脏的癌病类疾病。相当于“肺积”。 1诊断依据 1．1早期表现为干咳或刺激性呛咳，或咯白色黏痰，或间断性反复痰中带血，发热等。 1．2晚期可出现气急喘促，胸背剧痛，声音嘶哑，伴食欲不振，消瘦等，或上腔静脉压迫综合征(头颈部粗张，颈胸部静脉怒张)，胸腔积液，锁骨上淋巴结转移，以及脑、肝、骨等多处转移，可出现相应的征象。 1．3胸部X线摄片、CT及核磁共振(MRI)检查对肺癌临床诊断价值很大。 1．4痰液细胞学检查或胸液细胞学检查找到癌细胞。 1．5纤维支气管镜检查、经胸壁肺穿刺活检等可确诊。 1．6颈部肿大淋巴结、皮下可疑结节活检或细针穿刺等可帮助确诊。 2辨证施治 2．1脾虚痰湿证：咳嗽痰多，色白而黏，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色咣白，大便溏薄。舌淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。健脾化湿，理气化痰，方如六君子汤加减。党参30g 炙甘草6g 白术30g 陈皮6g 茯苓15g 制半夏9g 生姜三片大枣10g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．2阴虚内热证：咳嗽无痰或痰少而黏，痰中带血，口干，低热盗汗，心烦失眠，胸痛气急。舌质红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。清肺润燥，润肺化痰，方如百合固金汤加减。生地15g 熟地15g 麦冬30g 贝母12g 百合12g 当归15g 芍药12g 甘草6g 桔梗9g 玄参12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．3气阴两虚证：咳嗽痰少，咳声低弱，痰中带血或咯血，神疲乏力气短，面色苍白，自汗盗汗，口干咽燥。舌淡红或舌质红有齿痕，舌苔薄，脉细弱。益气养阴，清化热痰，方如生脉散合沙参麦冬汤加减。沙参30g 麦冬15g 玉竹12g 桑叶12g 甘草6g 天花粉18g 生扁豆12g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 2．4痰瘀互结证：咯痰不畅，痰血色暗或夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗。舌暗红或青紫，有瘀点瘀斑，舌苔薄黄，脉细弦或涩。理气消肿，活血化瘀，方如二陈汤和复元活血汤加减。半夏6g 陈皮6g 茯苓12g 柴胡6g 当归15个红花9g 栝楼根15g大黄9g（后下）桃仁9个甘草6个穿山甲15g。上药煎药机煎取日两包，早晚各一。 3 其他疗法 3．1中成药：脾虚痰湿证可选用六君子丸（人参炙甘草白术陈皮 茯苓制半夏生姜大枣）、二陈丸（半夏陈皮炙甘草茯苓）等健脾化湿类中成药；阴虚内热证可选用养阴清热类中成药；气阴两虚证可选用生脉饮（人参麦冬五味子）等益气养阴类中成药；阴阳两虚证可选用左归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子川牛膝鹿角胶龟板胶）、右归丸（熟地黄山药山茱萸枸杞子杜仲菟丝子附子肉桂当归鹿角胶）等阴阳双补类中成药；气滞血瘀证可选用活血化瘀类中成药。 3．2针灸：取列缺、支沟、足三里、丰隆、肺俞、膻中、肾俞等穴。 3．3外治法：可选用具有消肿止痛作用的外用药贴敷疼痛部位，有助于止痛。 3．4本院制剂：癌复康20ml，三次/日 4、中医宣教、指导康复
内分泌代谢疾病病人的护理(答案在最后) A型题 (1) .神经系统通过下列哪项来调节内分泌腺的活动： A. 脑垂体 B.神经节 C.下丘脑 D.神经组织 E.大脑皮质 (2) .由于内分泌疾病的神经、精神改变较突岀，护理时安慰患者焦虑情绪的最佳措施： A.进行心理疏导B.给予地西泮C.减少探 视D.促进睡眠E.饮食调理 (3) .甲状腺功能亢进症患者消化系统一般不出现的身体状况为： A.易饥多食B.肝脏肿大C.体重锐减 D. 营养不良 E.大便秘结 (4) .关于甲状腺功能亢进症的护理评估，错误的项目为： A.食欲亢进 B.心率增快 C.多语多动 D.可岀现躁狂抑郁症 E.脉压缩小 (5) .内分泌系统疾病病人的护理诊断，下列哪项错误： A.焦虑/恐惧 B.营养失调 C.知识缺乏 D.糖尿病 E.自我形象紊乱 (6) .抗甲状腺药物治疗甲亢的总疗程通常是。 A. 1-2 周 B. 3-4 周 C. 1-2 个月 D. 3-4 个月 E. 1-2 年 (7) .硫脲类抗甲状腺药物最常见的副作用是： A.胃肠反应B.白细胞减少C.肾脏损害D.肝脏损害E.皮疹 (8) .甲亢危象最常见的诱发因素是： A.外科手术 B.精神创伤 C.感染 D.妊娠 E.中断治疗 (9) .下列哪项符合淡漠型甲亢： A.心悸、多食、多汗、无力明显 B.突眼征明显 C. 甲状腺肿大明显 D. T4不增高，而只有 T3增高 E .常见于老年人，易于发生甲亢危象 (10) . 131I检查最有意义的是：A.鉴别不同病因的甲亢 B?估计甲亢严重程度 C.观察药物治疗疗效 D .观察131|治疗疗效 E .确定是否为手术适应证 (11) .甲亢性心脏病心律失常最常见的是： A.房性期前收缩 B.室性期前收缩 C.交界性期间收缩 D.阵发性房颤E .房室传导阻滞 (12) .甲亢危象的治疗，哪项是错误的： A. 口服复方碘或静点碘化钠，停用抗甲状腺药 B. 利血平或心得安 C.纠正水电解质失衡，物理降温 D.地塞米松静点E .防治感染 (13) .甲状腺功能亢进症患者，休息的环境要求： A.光线充足 B.安静 C.室温宜高D .空调房间E .双人房间 (14) .甲状腺功能亢进治疗方法中，最易引起甲状腺功能减退的是： A.甲基硫氧嘧啶 B.他巴唑C. 131|治疗D.甲亢平E.手术治疗 (15) .甲状腺功能亢进症引起的良性突眼不表现为： A.眼睑肌收缩，眼裂增宽 B.目光炯炯，瞬目减少 C .往上看前额皮肤不能皱起 D.视力下降，视近物不清 E. 辐辏不良 (16) .甲状腺功能亢进患者的饮食宜给予：
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胰岛素瘤护理常规及健康教育 胰岛素瘤是源于胰岛 B细胞的一种罕见肿瘤，但在胰腺内分泌瘤中最常见，约95%为良性。肿瘤好发部位为胰体、尾部，通常较小，大多小于 2.0cm。 【护理常规】 1.术前 （1）心理护理：消除患者及其家属的焦虑、紧张情绪，使患者积极配合。 （2）血糖监测：胰岛细胞瘤分泌胰岛素亢进，易发生低血糖。发生低血糖时立即就地休息、进食。也可静脉注射50%葡萄糖 20～50ml，备好急救物品。 （3）饮食护理：指导患者进高蛋白质、高维生素、高热量饮食，少食多餐，避免低血糖发作。 （4）安全防护：严密观察患者是否出现意识不清、昏迷等神经性低血糖症状，同时给予床档保护、家属陪护等安全防护措施。 2.术后 （1）术后体位：全身麻醉未清醒前，给予去枕仰卧位，头偏向一侧;麻醉清醒后给予半卧位。 （2）吸氧：给予持续低流量吸氧3～5L/min;定时翻身、叩背咳痰，必要时给予氧驱动雾化吸入，预防肺部感染。 （3）严密监测血糖变化，防止一过性高血糖及低血糖发生。
（4）并发症的预防和护理 ①胰瘘：胰瘘是胰岛素细胞瘤切除后最常见的并发症，约占并发症的60%，常发生在术后5～7d，表现为腹痛、腹胀，腹腔引流管淀粉酶含量超过1000U/L，引流液每日超过50ml。定时给予生长抑素抑制胰酶分泌，患者禁食期间，防止胰酶分泌过多，形成胰瘘。 ②胰腺假性囊肿：较少见，观察患者有无恶心、呕吐、发热等。术后常规B超检查排除假性囊肿的发生。 ③术后胰腺炎：术中损伤胰管引起，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意观察各引流管的引流量，注意有无腹痛、腹肌紧张等急腹症症状出现，维持水、电解质平衡，预防胰腺炎发生。 ④感染：包括切口感染、各管道引起的感染、肺部感染等，应观察体温变化及血常规的变化，遵医嘱正确、足量使用抗生素。 【健康教育】 1.休息与运动合理安排生活，注意休息，保持充足睡眠。 2.饮食指导指导患者进高蛋白质、高维生素、高热量饮食，少食多餐，避免低血糖发作。 3.心理指导耐心做好心理护理，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病早日康复的信心。 4.康复指导加强低血糖症状的自我观察，随身携带含糖食品，如糕点或糖果等。其家属应了解患者低血糖的好发时间和常见症状，并及时提供含糖食品。若发现患者出现大汗淋漓、神志淡漠等严重低血糖症状时，应及时送医院急救。
胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(转载) 发表者：罗国培8人已访问收藏 一．概述 胰腺神经内分泌瘤（pNET）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率有逐年升高的趋势。SEER-2008资料显示NET的发病率在过去30年（1973~2004）增长近5倍、达5.25/10万，其中pNET的发病率为0.32/10万。基于人群的研究显示恶性pNET发病率占胰腺恶性肿瘤的1%左右，而患病率约占10%。这可能由于发病率的增加、诊断技术的进步、治疗方法的改进和资料收集的有效性所致。发病高峰年龄40~69岁，但＜35岁者也占有一定比率。男女性别比1.33:1。NET在消化道占60%，在消化道恶性肿瘤中NET居结直肠癌后的第2位，pNET患病率是胰腺癌的2倍，占6.4%（SEER）。 pNET分为功能性和非功能性：功能性pNET有胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 瘤）、高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰多肽瘤（PP瘤）、生长激素释放激素瘤（GHRH 瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）及最近被描述的胆囊收缩素瘤（CCK瘤）。2012年国内（1954-2011 年）相关文献汇总显示，功能性pNET 占89.6%，其中胰岛素瘤最常见（85.4%）、其次是胃泌素瘤。日本报道无功能性pNET占47%。新近NCCN神经内分泌瘤数据库（NCCN Neuroendocrine Outcomes Database）显示22%的pNET有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占70%（近90%是良性）、胰高血糖素瘤15%、胃泌素瘤和生长抑素瘤约占10%，其中80-90%有相对高的转移风险。合并MEN1综合征的胰岛细胞肿瘤的典型特征是多发、其中最常见的是胃泌素瘤和胰岛素瘤，且与单发pNET诊治策略不同。 二．病因学 NET的病因不明。多为散发性，部分相关性家族性综合症，如多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型（MEN-1）、林岛综合症（Von-Hippel-Lindau,VHL）和多发性神经纤维瘤病（NF-1）均呈聚集性。与NET相关最常见的染色体畸变有17和18号染色体易位（50%~62.5%）及18号染色体部分缺失（43%~88%）。MEN-1是11q13染色体畸变引起常的染色体显性遗传疾病，与多种具有激素分泌的的肿瘤相关，但最常见的是甲状旁腺、脑垂体、胰腺肿瘤。VHL是3p25肿瘤抑制基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，VHL是一负向调控因子、其功能缺失导致VEGF水平升高、血管生成增加。NF-1是17q11神经纤维蛋白编码基因突变引起常染色体显性遗传疾病，是ras基因负向调控蛋白。
第一节胃癌的中西医诊疗方案 一、概述 胃癌是胃黏膜上皮发生癌变的恶性疾患，是最常见的恶性肿瘤之一。主要症状特征有胃脘不适、腹胀腹痛、食欲不振、恶心呕吐、消瘦、腹块、黑便、腹部积块等。胃癌好发于胃幽门区，其次是胃小弯及贲门部。我国是胃癌的高发区。男女发病之比为 2.3～3.6：1.任何年龄均可发生，然而大多发生于中年后。以50～60岁最多，30岁以前较少见。胃癌属中医“胃痛”、“反胃”、“疤积”等范畴。 二、诊断 （一）.中医辩证标准：依据国家中医药管理局肿瘤疾病诊疗常规及相关教材制定中医胃癌的辩证标准。 1.肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。 2.脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。 3.瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。 4.胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。 5.痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。 6.气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。 7. 气阴两虚：气虚可见面色晃白，头晕目眩，少气懒言，神疲乏力;阴虚表现为口干、五心烦热、便秘、尿少、乏力，舌红苔少脉弦细等症状。 （二）、西医诊断标准 按中国抗癌协会编制的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。
读书笔记(三) -------- 胰岛细胞瘤 胰岛是散布在胰的各处，许多大小不等和形状不定的内分泌细胞团。人类的胰岛细胞按其染色和形态学特点，主要分为A细胞、B 细胞、D细胞及PP细胞。A 细胞约占胰胰岛细胞的20%，分泌胰高血糖素；B细胞占胰岛细胞的60%-70%，分泌胰岛素；D细胞占胰岛细胞的10%，分泌“生长抑素”；PP细胞数量很少，分泌胰多肽。而胰岛细胞瘤就是发生在胰岛细胞的肿瘤，又称胰岛细胞腺瘤。它的好发部位依次为胰尾、体、头部，异位胰腺也可发生。常见于20～50岁。根据肿瘤所在的位置和其分泌激素的不同，可分为五类：胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、胃泌素瘤、舒血管肠肽瘤。 临床表现 治疗 治疗主要是手术切除肿瘤，若手术探查未发现肿瘤或肿瘤已转移，则可行药物治疗，如甲氰咪胍治疗胃泌素瘤，氯苯甲噻二嗪治疗胰岛素瘤，生长抑素治疗胰高血糖素瘤，阿霉素治疗生长抑素瘤等。5-氟尿嘧啶，氮烯唑胺或链脲霉素也可以用于胰岛细胞瘤的药物治疗。
常见药物药理作用 1、甲氰咪胍H2受体拮抗剂，能明显地抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。本品对因化学刺激引起的腐蚀性胃炎有预防和保护作用，对应激性溃疡和上消化道出血也有明显疗效。 2、氯苯甲噻二嗪能松弛小动脉平滑肌，扩张血管，降低外周阻力，使血压下降；能抑制胰脏β细胞分泌胰岛素而增加血糖浓度。注意事项：注射时防止漏出血管 外，以免引起疼痛和炎症。不宜与噻嗪类利尿剂合用，可加剧高血糖和高尿酸血症；脑血管、冠状动脉供血不足、心肌梗塞、主动脉夹层动脉瘤的高血压患者慎用。 3、生长抑素可以抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。注意事项：注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。给药开始时可引起暂时性血糖下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者应每3～4小时查 血糖一次。 护理 (1)减少低血糖发作首先要掌握低血糖发作时间和规律，患者病程时间较长， 已基本能了解自己低血糖发作时间和频率，护士应根据低血糖发作时间及次数，提醒定时加餐。加餐时间根据患者低血糖发作时间和规律来定，如本例患者低血糖发作时间为下午和夜间，加餐时间为4pm和8pm。有的患者低血糖发作在凌晨，加餐时间也在凌晨，提醒此类患者加餐时一定要将其叫醒，帮助其进餐后方可离开，以免因患者未醒没有加餐而低血糖发作。诊断明确的患者应避免或减少低血糖的发作，以免造成不可逆的脑损 伤。 (2)监测空腹血糖及症状发作时血糖空腹血糖和症状发作时血糖值对脂岛素瘤 的诊断有重要意义。要对患者做好宣教，嘱其测空腹血糖前不可进食，如感觉有低血糖发作及时通知护士，检测血糖后进食，以保证检测的准确性。 (3)低血糖发作时的护理若患者出现低血糖性昏迷，应立即给予查指血血糖， 若指血血糖<50mg%，立即抽血查静脉血糖和血胰岛素后静脉推注50% 的葡萄糖10～20ml，直至症状缓解。 (4)用药护理遵医嘱用药，掌握用药的注意事项，观察疗效及反不良应。 (5)心理护理患者在患病过程中经历低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不 足而发生退行性改变，如抑郁、智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多与患者交流，缓解其心理压力。 (6)安全保障患者低血糖发作伴有抽搐史时，应安置床挡，防止坠床。抽搐时 注意保护呼吸道通畅，同时用牙垫保护舌头，以免患者自己咬伤。
北京协和医院医疗诊疗常规与手册电子书 北京协和医学院建院95年，在医学教育、医院管理、临床、科研等领域已经成为国内医院的楷模，更有人评价其为“中国医学现代史上不可复制的神话”，国内各医院对北京协和医院医学人才临床职业素养的培养、提高，更是密切关注。本书由北京协和医院临床各科专家共同参与编写。 北京协和医院临床职业素养手册 临床职业素养培育工程、临床职业素养培育拓展课程、医学生参与职业素养培育的体验、聆听大师（赵玉沛、张之南、邱贵兴、郎景和教授的经验、体会）、润物细无声、医德教育。 北京协和医院标准化病人培训手册 北京协和医院临床各科专家共同参与，针对临床实践技能锻炼方面对标准化病人的需求而编写，内容包括：标准化病人概述、标准化病人应具备的素质与条件、如何招聘标准化病人、标准化病人的培训、书面反馈例释、如何编写标准化病人的应用病例、标准化病人应用实例、标准化病人的管理与质量控制等。 北京协和医院医疗诊疗常规——风湿免疫科诊疗常规
详细叙述了风湿免疫科常见疾病诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——重症医学科诊疗常规 详细叙述了常见危重症诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 北京协和医院医疗诊疗常规——肿瘤内科诊疗常规 详细叙述了常见肿瘤的内科诊疗常规以及常用诊疗技术操作常规。全书贯穿了协和的“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃的态度、严密的方法、严格的要求）精神，体现了当代协和医院的临床技术与水平。 登录人卫社官方电子书平台—人卫电子书或在移动设备APP应用商店中搜索“人卫电子书”下载客户端阅读丛书。
神经内分泌肿瘤简介 1、概述： 神经内分泌肿瘤是一大类疾病的总称，指起源于全身任何部位神经内分泌细胞的良恶性肿瘤。神经内分泌细胞广泛分布于人体，不仅存在于一些内分泌器官或组织中，还散在分布于支气管和肺、胃肠道、胰腺的外分泌系统、胆管和肝脏等，即所谓“弥散性神经内分泌系统（Diffuse Neuroendocrine System，DNES）”。例如，存在于胃肠道的肠嗜铬细胞（EC）；存在于胰腺的胰岛A细胞、B细胞、VIP细胞、D细胞；存在于皮肤的Merkel细胞、存在于甲状腺的甲状旁腺细胞、C细胞等；这些神经内分泌细胞不仅可来源于神经嵴外胚层，也可来源于内胚层和中胚层的多能干细胞。它们具有共同的生物化学特征，如APUD作用（能摄取胺和胺前体并在细胞内脱羧产生胺或肽类激素），因此也被称为APUD细胞。神经内分泌肿瘤比较罕见，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%，多发生于胃、肠、胰腺。神经内分泌肿瘤具有恶性程度低、生长缓慢（NEC除外）、生存期长的特点。 2、分类： （1）按肿瘤发生的部位进行分类，神经内分泌肿瘤包括：1）胰腺神经内分泌肿瘤；2）胃肠道神经内分泌肿瘤；3）肺和胸腺神经内分泌肿瘤；4）肾上腺肿瘤/嗜铬细胞瘤/副神经节瘤；6）原发灶不明的神经内分泌癌；7）多发性内分泌腺瘤病。 （2）根据肿瘤是否分泌活性激素并引起特征性临床表现，分为功能性和无功能性神经内分泌肿瘤两大类。功能性的神经内分泌肿瘤，表
现为肿瘤细胞释放过多的激素，引起各种临床综合征。例如胃肠道类癌可引起类癌综合征（腹泻、阵发性皮肤潮红），胃泌素瘤引起卓-艾综合征，胰岛素瘤引起低血糖综合征，血管活性肠肽瘤引起WDH A综合征(严重水泻、低血钾和胃酸缺乏）。无功能性神经内分泌肿瘤，这类肿瘤不产生激素，因此不伴有特征性的激素综合征。胰腺内分泌肿瘤中45%-60%属于无功能性的。 （3）肿瘤的分化程度和分级情况进行分类：神经内分泌瘤，1级（类癌）；神经内分泌瘤，2级；神经内分泌癌，3级，包括大细胞神经内分泌癌，小细胞神经内分泌癌；混合性腺神经内分泌癌。 （4）根据核分裂象计数和Ki-67指数的高低将该类肿瘤分为三个组织级别，即低级别（G1，核分裂象为1 个∕ 10 HPF，Ki-67<3%），中级别（G2，核分裂象为2~20个∕10 HPF，Ki-67 为3%~20%）和高级别（G3，核分裂象＞20 个∕10 HPF，Ki-67＞20%）。 3、临床表现： （1）有功能性的神经内分泌肿瘤常表现为过量分泌肿瘤相关物质引起的相应症状： 1）类癌综合征：突发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红，可因酒精、剧烈活动、精神压力或进食含3-对羟基苯胺的食物如巧克力、香蕉等诱发；轻度或中度的腹泻，腹泻并不一定和皮肤潮红同时存在，可能与肠蠕动增加有关，可伴有腹痛；类癌相关心脏疾病，如肺动脉狭窄、三尖瓣关闭不全等；其它症状如皮肤毛细血管扩张症、糙皮病等，偶见皮炎、痴呆和腹泻三联征。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
胰岛素瘤 一、概述 胰岛素瘤又称胰岛β细胞瘤, 是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病,为器质性低血糖症中较常见的病因。其中约 90%以上是腺瘤, 其次为腺癌。绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近。本病多见于成人发病,儿童少见,男女无明显差别。腺瘤一般较小,直径在 0.5~5.0cm 之间,最大者可达 15cm 。约 4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在, 与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。 早期手术切除肿瘤可治愈, 但对未及时明确诊断, 反复发作, 终因病情加重, 在数天或数年后死亡。 二、临床表现 1、临床突出表现为发作性空腹低血糖,其一般特点是: 低血糖发作时间:多发生于清晨或黎明前或饭前饥饿时。 低血糖发作的频率与持续时间:有很大的个体性, 决定于肿瘤分泌胰岛素量, 及机体对低血糖的应激能力, 是否自动增加进餐次数, 或低血糖的倾向的即以自动进食而补偿等因素。 低血糖发作的症状可以静脉注射或口服葡萄糖或进食而迅速缓解, 轻者也可因交感神经兴奋代偿性血糖增高而自行恢复。 2、肥胖:由于低血糖,患者自动累积经验进食可以缓解乃至防止发作,故患者一般均有体重增加,致肥胖。 3、精神神经系统损害:长期而严重的低血糖反应可致中枢神经系统发生器质性改变,逐渐出现持续的性格异常,记忆力及性格均有减退,精神失常,妄想乃致痴呆等精神障碍。
4、实验室检查: 血糖:空腹或发作时血糖常低于 2.78mmol/L。 血浆胰岛素测定:正常人空腹免疫反应胰岛素浓度为 5-10mU/L,很少超过 30mU/L,胰岛素瘤时血浆中浓度升高。 饥饿试验:仅当临床症状不典型,空腹血糖>2.8mmol/L者做饥饿试验。病人晚餐后禁食,次日晨 8时测血糖。如无明显低血糖,则持续禁食,每 4小时测一次血糖、胰岛素、 C 肽。直至 48h 。如低血糖发作严重时,当血糖≤ 2.5mmol/L应即刻终止试验, 并静脉注射 50%葡萄糖 60~80ml 。胰岛素瘤患者 95%可在 48小时内诱发出低血糖,如禁食 48小时仍无发作,基本除外本病。 5、影像学检查: B 超检查:因多数肿瘤体积小,定位不到 50%,在手术探查时可采用术中超声检查有助进一步诊断。 CT 、 MRI 检查:相对诊断率较高,是目前胰岛素瘤手术前定位最常用的方法之一。对于直径大于 2cm 的胰岛素瘤, CT 的检出率可达 60%以上, 对于直径小于 2cm 的肿瘤,敏感性只有 7%~25%;敏感性的高低与机型和检查方法有关。用 CT 检查胰岛素瘤时必须增强扫描。 MRI 对胰岛素瘤的定位能力不如 CT , 其敏感性为20%~50%;对肝转移的检出率也不及 CT ,故一般不用 MRI 做术前定位检查。 三、诊断依据 国内总结出五联症 , 这种传统的诊断方法和不具有特殊检查的基层医疗单位,目前还在应用,而且仍具有提示诊断的实用价值。 1、饥饿或劳累后突然发生低血糖; 2、空腹或发作时血糖<2.78mmol/L以下; 3、不能耐受禁食;
胰岛素瘤切除术围手术期的护理 发表时间：2014-06-24T10:15:50.687Z 来源：《医药前沿》2014年第9期供稿作者：凌小娟陈小华[导读] 胰岛素瘤是一种罕见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，一般肿瘤体积较少、单发、良性，可通过手术切除治愈。凌小娟陈小华 （中山大学孙逸仙纪念医院南院广东广州 510288） 【摘要】目的探讨胰岛素瘤切除术围手术期的护理方法。方法对22例胰岛素瘤患者围手术期护理进行回顾性总结，围手术期护理的重点是动态监测围手术期血糖变化。结果 22例患者术后均出现反跳性高血糖，经对症治疗后血糖控制正常。其中1例出现胰瘘，所有病例均无出血、胰腺炎等并发症。结论通过严密监测血糖和病情变化，及时地识别低血糖的各种表现，可减少胰岛素瘤患者术后并发症的发生促进病人早日康复。 【关键词】胰岛素瘤血糖监测护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）09-0366-02 胰岛素瘤是一种罕见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤，一般肿瘤体积较少、单发、良性，可通过手术切除治愈。主要症状表现为血糖明显下降，引起一系列低血糖综合征。肿瘤切除后,正常胰岛细胞的分泌功能尚未恢复,加上手术刺激,容易出现反跳性高血糖。另外,胰腺手术后易出现胰瘘、出血等并发症,所以应重视围手术期血糖监测及护理。本文回顾总结了2007年11月至2013年11月间我院施行的22例胰岛素瘤切除术的临床资料，现将围手术期的护理报告如下。 1. 临床资料 22例患者均经术后病理证实为胰腺内分泌性肿瘤，其中男7例，女15例，年龄29-71岁，体重45-85kg，均具有典型的Whipple三联征，临床表现为反复发作低血糖昏迷或者痉挛，口服或者静脉注射葡萄糖后症状缓解，发作时血糖0.8-2.8mmol/L。22例术后均出现反跳性高血糖,经对症治疗后血糖控制正常。其中1例出现胰瘘，所有病例均无出血、胰腺炎等并发症。2. 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理胰岛素瘤发病率低，较少见,大多数患者对疾病知识缺乏,常有低血糖的反复反作，容易被误诊为癫痫发作或精神问题，因此患者常有担心、恐惧、紧张等心理。护士应及时了解患者的心态，祥细讲解疾病的特殊性、手术治疗的重要性和必要性以及术后应注意事项，以消除患者思想顾虑,使其以良好的心态配合治疗及护理。 2.1.2血糖的监测及护理胰岛素瘤因胰岛分泌过多,易出现低血糖症状,多在空腹、早餐前发作,也可在中餐、晚餐前发作[1]，故术前须严密监测血糖。本组病人均在三餐前、睡前测量血糖，夜间常有低血糖反应的患者0am测血糖，并密切观察病人有无饥饿感、软弱无力、心悸、大汗、意识淡漠等症状。如出现上述症状,应立即测即刻血糖，当患者血糖低于 3.9mmol/L时,应立即给予含糖食物,并在夜间增加巡视次数，指导家属在夜间随时观察病人情况,如发现病人出现上述情况,立即呼叫医护人员。由于脑细胞储糖量有限，仅够维持脑细胞活动数分钟，因此一旦发生低血糖即可有脑功能的障碍。此时，如果低血糖不能得到及时救治，脑细胞的损害便不可逆转，造成患者昏迷甚至死亡。本组有3例在夜间出现低血糖反应,护士巡视病房时发现患者呼之不应,测血糖为1.7-1.9mmol /L,立即静脉推注高渗葡萄糖,数分钟后,患者意识清醒。其余患者均有晨起心慌、出冷汗不适等症状,进食后症状可缓解。 2.1.3 加强安全防护患者由于易出现低血糖反应,使脑细胞缺少葡萄糖而发生退行性变，易出现意识不清、昏迷、癫痫等神经性低血糖症状，应将病人安置在有床挡的床位。加强巡视，做好防跌倒措施及健康教育，必须得到病人及家属的正确反馈，告知病人及家属有低血糖反应先兆要及时告诉医护人员，特别注意夜间病人意识，区别熟睡与昏睡、意识障碍[2]，从而确保病人安全。 2.1.4 饮食与活动指导指导病人饮食少量多餐，以高蛋白、高维生素、高热量为宜,提高机体对手术的耐受力。掌握低血糖发作规律,及早预防,必要时可采取夜间加餐法，详细了解病人已有的加餐规律,提醒和督促病人按时加餐,避免低血糖发作,减少对脑组织的损害。注意休息,可适当散步，减少活动量及能量的消耗,保证充分的睡眠。 2.2 术后护理 2.2.1 密切观察病情严密监测病人意识，体温、脉搏、呼吸、血压等的变化，保持各引流管的通畅，注意观察各引流管引流液的颜色、量及性状，注意有无腹痛、腹肌紧张等症状出现，维持水电解质平衡。出血一般发生在术后24小时内,注意患者有无腹痛、纱布渗血等情况，发现患者脉搏细速、血压下降、腹腔引流管引流出大量血性液体，应立即报告医生处理。 2.2.2 严密监测血糖变化严密观察术后有无出现反跳性高血糖。因肿瘤切除后,去除多余胰岛素来源，血糖逐渐升高，若血糖过高或者升高过快，出现水电解质和酸碱失衡，严重者会发生高渗性昏迷。因此,除了定时监测血糖外,还需监测电解质变化。一般高血糖可持续3-7天,因此恢复正常饮食后,仍需注意餐前餐后血糖监测,必要时胰岛素皮下注射以控制血糖,直至患者血糖恢复正常。 2.2.3 胰瘘的观察和护理胰瘘是胰岛素瘤术后最常见的并发症，原因可能与术中胰腺损伤及术中缝合技巧、方法、术后引流液通畅情况及有无感染有关[3]。本组发生1例胰瘘，术后3天出现引流量的增加，引流液清亮，少量泡沫状，引流液淀粉酶>15000U，给予生长抑素抑制胰液分泌，同时应用抗生素预防感染，加强管道护理，保持引流通畅,观察引流量、颜色和性质。并给予双套管持续冲洗及低负压引流，在引流冲洗过程中，准确记录出入量，腹腔冲洗治疗严格无菌操作，正确连接冲洗管，检查管道接口是否严密，有无渗漏，并妥善固定。并定期检查引流液中淀粉酶情况。经冲洗后引流液逐渐减少,于术后22天拔除引流管。 3. 总结 胰岛素瘤患者多于手术切除肿瘤后血糖很快就可以恢复正常水平。但仍有部分患者需要数天时间，血糖方可维持正常水平，因此护理的重点应严密监测血糖和病情变化，要及时地识别低血糖的各种表现，为医生提供最有利地信息，为患者的健康提供最有利的保障。保证患者安全和减少并发症的发生，以促进病人早日康复。 参考文献 [1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1067. [2]杨少仪,彭翔.胰岛细胞瘤围手术期的安全与护理12例[J].中国实用医药,2004,20(4):25-26. [3]秦新裕,姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理[M].上海:复旦大学出版社,2005:292.
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：