基础分部工程质量（监理）评估报告
（房屋建筑）
工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
报告编制：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
审核（总监理工程师）：＿＿＿注册号：＿＿＿＿
批准（单位技术负责人）：＿＿＿注册号：＿＿＿
填写说明
1. 工程质量评估报告应在监理单位对工程予验收合格后，工程质量监督站检查工程验收工作前提交工程质量监督站。
2. 工程质量评估报告必须由总监理工程师组织编写，经总监理工程师审核，监理单位技术负责人批准，加盖监理单位公章生效。
3. 评估的工程如没有所列出的项目时，可按以下方式处理：
3.1例：建筑物总高度36.4米，层数12层，其中地下／层，地上12层。（采用斜线对角划，请勿留空白）
4. 实体质量的描述：着重描述施工过程监理如何进行质量控制的情况含结论）
4.1例：砼工程质量：应按相应的质量验收规范在“配合比的计量、砼的制作、拌和、运输、浇筑、振捣、养护、施工缝的留置”等方面进行过程控制描述。
5. 填写分部（子分部）工程质量评估报告时，因工期的需要，有些质量指标尚未出来，如砼、砂浆试块（因龄期未到）不能进行统计判定，这时可以不进行统计判定，但必须写清楚试块试验、留置（含见证取样送检）的情况，提供参考报告。待齐全后，即时补充完善。
6. 工程质量评估报告填写内容要求真实，语言简练，字迹清楚。
7. 工程质量评估报告（分部、单位工程）一式四份，建设、监理、质量监督机构、城建档案馆各留一份。
1.工程概况
1.1工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.2建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.3地勘单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.4设计单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.5总承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.6建设地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
1.7工程项目所在地周边环境、地势、地形：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
1.8总建筑面积＿＿＿平方米、其中地下室＿＿＿平方米、地上裙楼＿＿＿平方米、主楼＿＿＿平方米。
1.9建筑物总高度＿＿＿米；层数＿＿＿层，其中地下＿＿＿层，地上＿＿＿层。
1.10占地面积＿＿＿平方米；纵向＿＿轴至＿＿轴＿＿＿米；横向＿＿轴至＿＿轴＿＿＿米。
1.11基础形式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
1.12设计对地基持力层的要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
1.13基础工程工期＿＿＿日历天；开工日期，完工日期。
1.14工程施工许可证号，发证日期
1.15项目监理组人员组成及变更情况（含人员资格，职称，职务）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2.监理依据
2.1《建设工程监理规范》GB/T50319—2013；
2.2《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2013；
2.3《建筑地基基础施工质量验收规范》GB50202—2002；
2.4国家现行的有关法律、法规及相关验收规范；
2.5地质勘察报告＿＿＿＿号，报告编写日期＿＿＿＿＿＿
2.6边坡支护方案及相关审核资料＿＿＿＿＿＿份。
2.7设计施工图＿＿＿＿＿＿号，施工图设计质量监督站审定
日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.8施工承包合同号，合同签订日期
施工合同的承包范围内
2.9监理合同及合同的签订日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.10《施工组织设计》审批日期＿＿＿审批人（总监）＿＿＿
2.11《监理规划》审批日期＿＿审批人（技术负责人）＿＿＿
2.12《监理实施细则》审批日期＿＿审批人（总监）＿＿＿＿
2.13图纸会审记录＿＿＿份，总监签认日期＿＿＿＿＿＿＿＿
2.14设计变更（需总监签认）＿＿＿份，变更内容＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2.15 经设计变更后，基础的平面尺寸是否与有关部门批准的设计文件相符合
3．基础工程施工过程中所形成的资料情况：
3.1质量管理方面的资料：
3.1.1工地例会的召开情况：
形成会议纪要＿＿＿份，纪要的执行情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.1.2 ＿＿年＿＿月＿＿日对《施工现场质量管理检查记录表》进行检查，总监的检查结论：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.1.3工程材料、构配件、设备报验单＿＿＿份，验收情况及结论：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
3.1.4分部工程共抽检材料试验＿＿＿组，其中见证取样送检＿＿＿组，点总检验数的＿＿＿％，见证监理人员
3.1.5设计、地勘对持力层确认记录（证明书）＿＿＿份，地勘
