一例急性胆囊炎的病例分析

姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。

一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。

伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。

因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。

患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胆囊炎患者的护理类别：□心得报告□读书报告■案例分析□EBN报告（N1N2）□N3教案□个案报告□行政专案□研究论著□实证护理进阶层级：单位：编号：2015084*名：***联络电话：审查结果：分数：□及格□不及格审查者签章：一、前言胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。

在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较少，男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。

胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。

二、案例说明1、患者简介：患者章月微，住院号00473779，女性，60岁，已婚。

2、疾病过程(1)现病史：患者6小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，呈持续性有肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输液(具体不详)，为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部CT提示“脂肪肝，胆囊结石”，现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。

患者患病以来神志清，精神软，胃纳一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。

(2)既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3年，不规则服药，血压控制可，有“胆结石”病史10余年，5年前于我院行“子宫切除术”。

右脚踝于院外一月前摔伤，无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。

未曾接种预防疫苗，无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。

3、查体:P 70次/分R 18次/分BP 156/98mmHg T 36.1℃神志清，精神可，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，肝肾区无叩痛，病理征（-），双下肢无水肿。

胆囊炎患者的临床病例分析胆囊炎是指胆囊的炎症，是一种常见的胆道系统疾病。

本文将通过一名胆囊炎患者的临床病例来探讨该疾病的病因、症状、诊断和治疗。

患者姓名：李女士年龄：48岁主诉：右上腹疼痛病史回顾：李女士在两个月前开始感觉到右上腹部不适，并伴有轻度疼痛。

起初，疼痛只是间断性出现，并且没有进一步的不适感。

然而，随着时间的推移，疼痛逐渐加重并频繁发作。

李女士的食欲也明显减退，体重下降。

体格检查：触诊时，李女士右上腹明显有压痛，部分区域可触及包块。

除此之外，其他腹部区域没有明显异常。

其他体格检查均未发现明显异常。

辅助检查：- 血常规检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白也显著升高。

- 肝功能检查显示ALT和AST的水平正常。

- 腹部超声检查显示胆囊壁增厚，并伴有结石形成。

无胆总管扩张。

- 胆囊造影揭示胆囊结石和胆囊壁增厚。

诊断：根据李女士的病史、体格检查和辅助检查结果，我们确诊她患有胆囊炎。

具体诊断如下：- 急性胆囊炎- 结石性胆囊炎治疗：根据患者的诊断，我们采取了以下治疗措施：1. 抗生素治疗：我们给予李女士静脉注射广谱抗生素，以控制感染并减轻炎症反应。

2. 营养支持：鉴于李女士的食欲减退和体重下降，我们为她提供高营养、易消化的食物。

此外，我们还鼓励她补充维生素和矿物质。

3. 疼痛管理：我们使用镇痛药物缓解李女士的右上腹疼痛。

4. 外科干预：考虑到结石性胆囊炎的诊断，我们决定为李女士进行胆囊切除手术。

手术的目的是解除炎症并预防病情恶化。

预后与随访：李女士接受了胆囊切除手术后，腹痛明显缓解。

她恢复顺利，无并发症发生。

我们建议她定期进行随访，以确保术后康复良好。

结论：胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，早期诊断、及时治疗对患者的预后至关重要。

准确的病史回顾、体格检查和辅助检查是确诊的关键。

在治疗方面，抗生素、营养支持、疼痛管理和必要的手术干预都要结合考虑。

最后，定期的随访和预防措施也是确保患者康复的重要环节。

注：由于字数限制，该病例分析只是涵盖了一些基本信息，请在实际撰写正式文章时添加更多细节和相关内容，以使文章更加完整和全面。

急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。

患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。

就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。

疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。

患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。

发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。

这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。

患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。

四、既往史。

否认高血压病史。

患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。

否认糖尿病史。

他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。

否认心脏病史。

心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。

无手术、外伤史。

身体一直是原装的，没动过什么刀子。

无药物过敏史。

各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。

五、个人史。

生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。

患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。

不吸烟。

他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。

急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎【病例简介】1、一般情况：患者，王先生，58岁。

2、主诉：右上腹阵发性绞痛，伴发热、恶心、呕吐、腹胀。

3、病史：近两年，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，并未就医吃药，2个月前疼痛加剧。

一天前突然出现右上腹痛，并向右肩背部放射，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴有发热、恶心、呕吐等症状。

发病前一天吃了过于油腻的东西，向右侧静卧后情况好转。

但次日仍吃不下东西，吃下就腹痛，呕吐，呕吐物无特殊气味，为胃内容物。

腹式呼吸减弱，呼吸略困难。

早前自己量体温为38.5℃。

4、既往史/家族史/过敏史等：近两年右上腹出现隐痛，2个月前患重症胰腺炎，进院保守治疗一次。

有慢性肺气肿，抽烟，喝酒，无家族病史，过敏史，输血史，外伤手术史等。

5、体格检查：T39℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/90mmHg，腹式呼吸减弱，明显腹胀，肠鸣音减弱，无振水音。

右腹部及上腹中部腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性。

6、实验室检查：白细胞计数轻度增高，中性粒细胞比例升高。

皮肤有轻度黄疸。

【相关诊断及诊断依据】1、医疗诊断：急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎依据：1）右上腹阵发性绞痛2）伴发热、恶心、呕吐、腹胀3）体格检查右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性4）实验室检查白细胞、中性粒细胞数量增高，皮肤有轻度黄疸2、护理诊断：1）体温过高与腹式呼吸减弱，散热不畅有关2）急性疼痛与胆囊炎症压迫有关3）睡眠形态紊乱与疼痛有关4）焦虑恐惧与长期以来的隐痛有关5）恶心呕吐与急性胆囊炎、胆石症、腹膜炎有关6）营养失调与饮食油腻，频繁呕吐有关。

胆囊结石并急性胆囊炎一例【一般资料】女性,50岁【主诉】反复右上腹疼痛1年.【现病史】患者于3年多前，无明显诱因，突然出现右上腹疼痛，呈阵发性剧痛，无剑突下疼痛不适，疼痛不向腰背部位放射，不伴心慌，胸闷，偶伴恶心，无呕吐，无返酸、嗳气、呕血、腹泻，不伴黄疸、黑便及畏寒、发热等症。

自行到当地医院行B超检查提示：胆囊结石，陶氏腔少量积液；行抗炎、对症治疗（具体不详），病情缓解。

今为求进一步治疗，来我院就诊，我科以“胆囊结石并慢性胆囊炎”收入院。

【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，否认外伤及输血史；无食物及药物过敏史。

【查体】T:36.5℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:116/75/mmhg。

神志清楚，精神正常，发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，对答切题。

舌质红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查详见专科情况。

脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查:腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波。

腹肌软，右上腹部深压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。

双肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

【辅助检查】B超检查提示：肝回声不均，考虑脂肪肝，肝右叶点状强回声，考虑肝内胆管结石可能，胆囊结石，胆管，胰腺，脾脏未见明显异常，右下腹超声未见明显异常；【初步诊断】1、胆囊结石并急性胆囊炎；2、脂肪肝；3、肝内胆管结石【鉴别诊断】右侧输尿管结石：表现为突发性绞痛，并反射到会阴部或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主症，X线腹部平片及B超检查可确诊。

主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。

发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。

无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。

出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。

已婚。

家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。

xxT：36.6℃P:80次/分R:20次/分BP：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。

全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。

颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动未见。

心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心包摩擦感。

心浊音界不增大，心率94次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

无脉搏短绌、大血管枪击音、Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。

腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及，脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。

soap病历书写范文住院病历书写(胆囊炎) 主诉：右上腹痛1天伴呕吐现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。

患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。

专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm,律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。

初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。

Simple Object Aess Protocol中文：简单对象访问协议。

不好意思，我不知道你的领域，如果是医学方面的话，解释如下：SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。

SOAP药历，S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

病历：医疗部门记载病情，诊断和处理方法的记录，每个病人一份。

胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，可由多种因素引起，如胆囊结石、细菌感染、胆汁淤积等。

其临床表现多样，病情轻重不一。

以下将通过对几个典型病例的分析，深入探讨胆囊炎的临床特点、诊断方法及治疗策略。

病例一患者_____，女性，45 岁。

因右上腹持续性疼痛 3 天入院。

疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。

患者自述疼痛在进食油腻食物后加重。

体格检查发现，患者体温 385℃，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，可触及肿大的胆囊。

实验室检查显示，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血清胆红素和转氨酶轻度升高。

腹部超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影。

根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为急性结石性胆囊炎。

治疗方案首先采取禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等保守治疗措施。

经过 2 天的治疗，患者症状无明显缓解，且出现腹膜炎体征。

于是决定进行急诊胆囊切除术。

手术顺利，术后患者恢复良好，症状消失，复查各项指标均正常。

病例二患者_____，男性，60 岁。

反复右上腹隐痛半年，加重 1 周入院。

患者疼痛程度较轻，多在饱餐后出现，可自行缓解。

体格检查时右上腹有轻度压痛，墨菲征阴性，未触及明显肿大的胆囊。

实验室检查未见明显异常。

腹部 CT 检查显示胆囊壁增厚，胆囊内有小结石。

诊断为慢性胆囊炎。

对于该患者，首先采取调整饮食结构，避免高脂肪、高胆固醇食物，并给予利胆药物治疗。

经过 3 个月的治疗，患者症状明显改善，复查CT 显示胆囊壁厚度有所减轻。

病例三患者_____，女性，30 岁。

因右上腹剧痛 12 小时入院。

患者伴有高热（395℃）、寒战，皮肤、巩膜黄染。

体格检查发现右上腹压痛、反跳痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阳性。

实验室检查显示白细胞计数显著升高，胆红素水平明显升高，以直接胆红素升高为主。

磁共振胰胆管造影（MRCP）检查发现胆囊增大，胆囊颈部有结石嵌顿，胆总管扩张。

胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，其发病率较高，对患者的生活质量和健康造成了一定的影响。

在临床工作中，我们会遇到各种不同类型和表现的胆囊炎患者。

通过对典型病例的分析，可以更好地了解胆囊炎的特点、诊断方法和治疗策略，从而为患者提供更有效的医疗服务。

一、病例介绍病例一：患者_____，女性，45 岁。

因右上腹持续性疼痛2 天入院。

疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。

患者自述近期进食油腻食物后症状加重。

体格检查发现，右上腹有明显的压痛和肌紧张，墨菲征阳性。

实验室检查显示白细胞计数升高，肝功能指标轻度异常。

超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有结石。

病例二：患者_____，男性，60 岁。

因反复右上腹隐痛3 个月就诊。

疼痛多在进食后发作，程度较轻，但持续时间较长。

患者无发热、黄疸等症状。

体检时右上腹有轻微压痛，墨菲征阴性。

实验室检查基本正常，腹部 CT 检查显示胆囊壁毛糙，胆囊体积缩小。

二、临床表现分析（一）疼痛胆囊炎患者最常见的症状是右上腹疼痛。

疼痛的性质可以是持续性的胀痛或绞痛，也可以是间歇性的隐痛。

疼痛通常向右肩部或背部放射，这是由于胆囊的神经支配与右肩部和背部的神经存在交叉。

进食油腻食物往往会诱发或加重疼痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，导致胆囊内压力升高，从而引起疼痛。

（二）消化系统症状除了疼痛，胆囊炎患者还常伴有恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状。

这是由于胆囊炎症刺激胃肠道，导致胃肠道功能紊乱所致。

（三）发热和黄疸在急性胆囊炎或胆囊炎合并胆管炎时，患者可能会出现发热和黄疸。

发热是由于炎症反应导致体内的体温调节中枢失衡，黄疸则是由于胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引起。

（四）体征体格检查时，右上腹压痛是胆囊炎最常见的体征。

墨菲征阳性对于诊断急性胆囊炎具有重要意义。

在慢性胆囊炎患者中，体征可能相对较轻，有时仅表现为右上腹轻微压痛。

三、辅助检查结果分析（一）实验室检查白细胞计数升高通常提示存在炎症反应。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】一例急性胆囊炎的病例分析一、临床资料1病史摘要：患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。

于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。

2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。

患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。

未行特殊治疗。

8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。

2入院检查：查体：T：36.4℃；P:109次/分；R：20次/分；Bp：93/60mmHg（多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入）。

腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。

腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。

血常规：白细胞计数：16.59×109/L，中性粒细胞百分比95.94%。

肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L，谷草转氨酶：47.5U/L。

总胆红素：80.5μmol/L，直接胆红素：68.2μmol/L，间接胆红素：12.3μmol/L辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。

3诊疗经过：入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd)联用替硝唑注射液(0,8g，qd)抗感染治疗。

静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。

晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。

一例胆囊炎患者抗感染治疗的病例分析一、前言急性胆囊炎，是由于胆囊管或胆总管梗阻、化学性刺激和继发细菌感染引起的胆囊炎症。

细菌在胆囊、胆道内繁衍，发生化脓性感染。

二、病史摘要患者杜成英，女，80岁，病历号249959。

患者3天于进食油腻食物后出现发热，体温最高39℃，伴寒战，就诊于我院急诊，查血常规：白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板绝对值157×109/l。

生化：总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l；予头孢唑肟抗感染治疗后患者未再发热。

今为进一步诊治，急诊以“急性胆囊炎”收入我科病区。

既往：十二指肠憩室，胃食管反流、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，窦性心律，心界不大，心功能II-III级、2型糖尿病、高血压3级，极高危层。

入院查体：体温36.0℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，体重54kg，身高157cm，血压130/61mmHg，神清语利，贫血面容，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率70次/分，心律齐；各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，肠鸣音3次/分，无压痛、反跳痛、墨菲氏征阴性，肋下未触及肝脾，无双下肢水肿。

化验检查：血常规：（2016-2-12 本院）：白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板157×109/l、生化：总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l、腹部超声：低位胆道梗阻，胆总管多发结石，胆总管内支架植入，胆囊多发结石，胆囊壁增厚，胰管略宽。

入院诊断：1、急性胰腺炎2、胆囊多发结石3、胆总管多发结石4、胆管支架置入术后5、十二指肠憩室6、胃食管反流7、冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉支架植入术后8、2型糖尿病9、高血压3级极高危层治疗经过：患者发热3天，最高39℃，伴寒战，无咳嗽，咳痰、无尿频、尿急、尿痛、有进食油腻饮食的诱因查血常规提示中性粒细胞百分比升高，生化提示胆红素升高，结合患者10余天前曾行胆管支架植入术的病史，以及腹部超声结果，考虑此次发热为急性胆囊炎引起，根据腹部超声及既往病史，胆囊多发结石，胆总管多发结石、胆管支架术后诊断明确。

姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。

一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。

伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。

因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。

患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胆囊炎病例报告分析胆囊炎是指胆囊的炎症，是一种比较常见的胆道疾病。

胆囊炎常常由胆囊内结石梗阻或细菌感染引起，症状包括右上腹痛、恶心、呕吐等。

本次病例报告分析的是一例胆囊炎患者的病情。

患者是一名女性，57岁，主诉右上腹疼痛、恶心已有两天。

考虑到患者的症状和病史，初步怀疑是胆囊炎。

对患者进行了详细的问诊和体格检查，发现患者右上腹明显压痛，并伴有肌紧张。

患者常规实验室检查发现白细胞计数增高，C反应蛋白水平升高，血清胆固醇、胆红素等指标正常。

结合临床症状和实验室检查结果，最终确诊为急性胆囊炎。

针对该患者的治疗方案包括以下几个方面。

首先是控制患者的症状，减轻疼痛和恶心的症状。

对轻度疼痛的患者，可以给予非处方的止痛药，如布洛芬或扑热息痛。

对于疼痛比较严重的患者，可以给予吗啡或盐酸哌替啶等强效镇痛药。

其次是抗生素治疗。

对于感染明显的患者，需要给予抗生素治疗，以控制感染的扩散。

常用的抗生素包括头孢等青霉素类药物或第三代头孢菌素类药物。

根据细菌培养和药物敏感性测试结果，可以调整抗生素的种类和剂量。

最后是手术治疗。

对于胆囊结石梗阻引起的胆囊炎，需要考虑进行胆囊切除手术。

胆囊切除术可以通过腹腔镜手术或传统开腹手术进行。

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，是目前常用的手术方式。

在手术后，需要给予患者适当的术后护理和康复训练。

同时，要注意饮食调节，避免过多油腻食物的摄入，以免刺激胆囊。

总结而言，胆囊炎是一种常见的胆道疾病，早期的诊断和治疗对于预防并发症和提高治疗效果至关重要。

通过对本例患者的分析，可以看出适时的诊断和综合治疗对于提高胆囊炎患者的疗效是十分重要的。

抗菌药物专业病例讨论（示范）病史摘要：患者，男性，28岁，身高180cm，体重46kg。

主诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”，于2011年05月10日入院。

现病史：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部疼痛，伴恶心呕吐，两年来症状反复发作，曾多次于当地医院查CT、B超提示胆石症，进行抗炎治疗后缓解，未进一步治疗。

三天前再次出现进食后右上腹胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒发热，遂至我院急诊就诊，查CT提示胆囊结石，胆囊炎；急诊以“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”收住入院。

既往史：患者否认结核、肝炎、高血压及糖尿病病史，否认有手术及外伤史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传性疾病。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：入院查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 133/87mmHg；神志清，精神萎，痛苦面容，自住体位，扶入病房。

腹平，右上腹有明显压痛、反跳痛，无肌紧张。

肝脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，肾区无叩击痛。

患者自发病以来，精神可，食纳可，睡眠可，大小便正常。

辅助检查：入院当日血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。

生化全套示：C反应蛋白61.7mg/L。

入院诊断：1.慢性胆囊炎急性发作；2.胆囊结石。

主要治疗药物：0.9%氯化钠注射液100mlivgtt 术前30分钟注射用盐酸头孢西丁2g0.9%氯化钠注射液100mlivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用盐酸头孢西丁2g奥硝唑氯化钠注射液0.5g ivgtt bid 2011-05-10至2011-05-130.9%氯化钠注射液100mlivgtt bid 2011-05-10至2011-05-13注射用奥美拉唑钠42.6mg5%葡萄糖注射液500mlivgtt qd 2011-05-10至2011-05-13 10%氯化钾注射液1.5g0.9%氯化钠注射液100mlivgtt st 2011-05-10至2011-05-10 术后氨甲环酸注射液1g羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml ivgtt 2011-05-10 术后0.9%氯化钠注射液100ml静脉微泵st！2011-05-10 术后盐酸哌替啶注射液100mg盐酸莫西沙星片6片出院带药0.4 口服qd治疗过程中的主要辅助检查：05-111）血常规：WBC9.4×109/L，N69.8%。