某市人民医院工作流程图集
第一章
医疗工作流程0
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YL-010:病人转诊工作流程图（修订）
原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第11页，新流程执行之日起旧流程作废。
经治医师提出申请
转入科室会诊并同意转入院内转诊上级医师会诊
转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录向转入科医师作好病情介绍
护送患者至转入科
转入科室书写转入记录院外转诊
高级职称医师填写转诊单，经科主任签字后
分管院领导同意、医务科登记与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系
一般病人较重病人留院处置待病情稳定后
转诊
需转诊病人
通知住院处
上级医院接诊，办好交接
手续
转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院
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YL-022：患者身份识别流程（修订）
原文在《诸城市人民医院工作流程图集》第23页，新流程执行之日起旧流程作废。
核对患者姓名、住院号、性别、年龄等,准确识别患者身份
清醒患者：
一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是要求患者自行说出本人姓名
意识不清、语言交流障碍等患者：
一种方法是医务人员使用腕带核对住院患者姓名、住院号（门诊患者核对姓名、性别、年龄）等，二种方法是让患者家属或授权委托人陈述患者姓名
无名患者：
使用腕带核对临时命名、住院号（门诊患者核对入院时间）、性别等
医护人员进行各类诊疗活动、操作前
核对无误后实施诊疗、操作
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YL-023：医疗安全（不良）事件上报处理流程（新增）
职能部门调查、核实，提出整改意见，每季度进行汇总分析，
分析结果下季度初上报质量管理办公室
质量管理办公室每半年进行汇总分析
分析结果报医院质量与安全管理委员会并反馈
至各职能部门
当事人立即采取措施，防止事件恶化
电话上报质量管理办公室及相关职能部门（夜间及节假日报医院总值班）
Ⅰ、Ⅱ级24小时内Ⅲ、Ⅳ级72小时内
紧急情况
院内网填写医疗安全（不良）事件报告
表提交质量管理办公室
发生或发现医疗安全（不良）事件
质量管理办公室转发相关职能部门
YL-024：突发公共卫生事件和传染病疫情报告流程（新增）
发生传染病疫情或突发公
共卫生事件时
立即报告科主任和预防保健科
立即报告医务科、分管院长和院长
2小时内报告市卫生局、
疾控中心
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YL-025：康复患者满意度评价流程（新增）
门诊、住院部、科室向康复患者及家属发
放《诸城市人民医院康复患者及家属满意
度评价表》
患者康复治疗后填写
对评价表统计分析
质控员负责及时回收
不满意
满意
反馈给康复师、治疗师查找问题，责令整改
落实、反馈给患者及家属回访患者
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YL-026：康复治疗流程（新增）
康复科门诊及由临床各科转
来的患者
接诊、会诊
临床观察、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊对患者进行功能和能力的评定（初期评定）
据此制定康复治疗计划，实施康复计划
治疗中期再次的康复评定（中期评定）
康复计划的修订
进一步的康复治疗
治疗后期的康复评定和结局的评定(后期评定）
出院后的安排（重返工作岗位、
继续门诊治疗或在社区治疗等）
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YL-027：患者参与医疗安全的流程（新增）
患者
教育参与安全活动
患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识
患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分
知情，并参与相关安全活动及沟通签名
参与并理解出现病情恶化、并发症
的治疗
出院后接受回访，促进医疗质量
的持续改进
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YL-028：医疗新技术准入流程（新增）
医疗新技术申请书交医务科
医院医学伦理委员会及医疗技术管理委员会审核通过
第三方技术能力审核通过
三类医疗新技术
国家卫计委审核通过
二类医疗新技术
省卫计委审核通过
一类医疗新技术
省卫计委医疗技术登记
临床实施
二、三类医疗新技术三类医疗新技术
二类医疗新技术一类医疗新技术向医院报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况向医院、卫生行政部门报告应用情况医院医疗技术管理委员会评估
通过医务科备案 3年后转为常规技术未通过
暂停使用
发生重大医疗意外事件
可能引起严重不良后果
技术、人员条件不能满足
科室医疗质量与安全管理小组讨论
淘汰、卫生行政部门叫停
YL-029：医疗外出会诊流程（新增）
医务科或院总值班
科主任
会诊医师
外出会诊
医师外出会诊情况反馈外出会诊登记
邀请会诊医疗机构书面邀请函 (紧急
情况下，先电话联系，后补办书面手
续)
医务科备案
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YL-030：临床医师输血工作流程（新增）
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备注：手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测（ABO 血型鉴定、RhD 血型鉴定、不规则抗体筛查）作为入院常规。
内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。（山东省医院临床输血管理规程规定）填写《临床输血申请单》申请临床输血。
申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；800毫升至1600毫升的，由中级以上专业技术职务的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；
