恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

诊断标准
一、定义ＩＰＦＩ是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性２种类型。引起ＩＰＦＩ常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。ＩＰＦＩ的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断ＩＰＦＩ时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断ＩＰＦｌ分确诊、临床诊断及拟诊３个级别。二、确诊ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要或２项次要临床特征（附录２）及下列１项微生物学或组织病理学依据。１．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。２．酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。３．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。三、临床诊断ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要
通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，
２０００８０，Ｅｍａｉｌ：ｘｚｈｏＩｌ５３＠１６３．ｃｏｒｎ
何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，２０００３２，Ｅｍａｉｌ：
ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｃｎ
万方数据
或２项次要临床特征（附录２）及１项微生物学检查依据（附录３）。
四、拟诊ＩＰＦＩ至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要或２项次要临床特征（附录２）。ＩＰＦＩ的各自诊断标准可简要概括为表１。

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五版ppt课件

诊断标准-确诊
-
2019 15
诊断标准-确诊
深部组织真菌感染
霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。
诊断标准-影像学和微生物
影像学检查：
影像学检查是目前IFD诊断的重要手段，有助于判断感染部位、感染类型、病灶数量和大小、局部浸润，指导CT引导穿刺活检、相应部位支气管镜检和肺泡灌洗，是CT临床诊断重要参照标准之一。对气道传播为主的真菌病原菌（如曲霉菌和毛霉菌），多累及肺部和/或鼻窦部，影像学检查尤其是高分辨CT（HRCT）检查具有重要临床诊断意义。
-
2019 17
临床诊断IFD
• 具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准
-
2019 18
诊断标准-拟诊&未确定
拟诊IFD
• 具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准。
未确定IFD
• 具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。
-
2019 19
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊（possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则ppt课件

6
2020/6/10
.
流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生率相近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于autoHSCT（9.2%比3.5%）；
✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。
8
✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例HSCT2治020疗/6/10者中，曲霉菌占36. 例
流行病学
✓ IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达 50%。
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原
则（第五次修订版）
1
.
背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
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2020/6/10
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背景
参照：欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG）美国真菌病研究组（MSG）标准美国感染性疾病学会（IDSA）指南欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
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✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒
2020/6/10
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目录
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
12
2020/6/1➢ 临床诊断 ➢ 拟诊 ➢ 未确定

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版)

侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
2018年11月22日
2
参照：欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG）美国真菌病研究组（MSG）标准美国感染性疾病学会（IDSA）指南欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊（possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
霉菌
酵母菌
镜检/无菌部位标本
正常无菌部位针吸标本或活针吸标本或活检标本、组织检标本，组织病理、细胞病病理学、细胞病理学或直接理或直接镜检显示酵母细胞镜检显示真菌菌丝或黑色酵（如隐球菌见芽生酵母；念母样菌，伴随组织损害证据珠菌见假菌丝或真菌菌丝）从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位），无菌部位标本（包括24h内通过无菌操作取得标本，培的引流液）培养出酵母菌，养出霉菌或黑色酵母样菌并与临床及影像学符合（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液）学培养（曲霉菌除外）不适用酵母菌或酵母样菌隐球菌抗原阳性

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五版)

对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试验，不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高，因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。
由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应（polymerase chain reaction ,PCR）检测还缺乏标准化，仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。
从临床及影像学显示的病灶部通养（不过位出包无（霉括菌正菌支操常或气作无黑管取菌色肺得部酵泡标位母灌本样）洗，液菌，培、无的并与菌引临部流床位液及）标影本培像（养学包出符括酵合24母h菌内，头颅窦腔、尿液）
学培养（曲霉菌除外）
酵母菌或酵母样菌
不适用
隐球菌抗原阳性
2019年5月4日 15
诊断标准-确诊
2019年5月4日 20
诊断标准-影像学和微生物
侵袭性曲霉菌感染胸部CT影像学出现伴或不伴晕征结节病灶（>1CM）或楔形坏死病灶，结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成，是IFD肺部感染临床标准。
近年来研究表明上述影像学表现为曲霉菌侵袭肺部血管的特征性表现，常见于伴重度或长时间粒缺的血液恶性疾病化疗患者。
接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续>14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素。
2019年5月4日 11
流行病学诊断标准 IFD的治疗 IFD的疗效评估
目录
2019年5月4日 12
诊断标准
2019年5月4日 3
目录
流行病学诊断标准 IFD的治疗 IFD的疗效评估

中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则

不（明9）原血因培的▪养发呈热曲酵,广母谱菌霉抗阳生性菌素；治:疗伊96h无曲效者康唑,伏立康唑,卡泊芬净,两性霉素-B 等 1-3-ß-Ð葡聚糖的临床价值
（9）血培养呈酵母菌阳性； Chamilos G,et al.
▪ 毛霉菌:目前只有两性霉素-B 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
至少符合1项宿主因素:患者同时患有艾滋病；
GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5%的人群中为31%,而在发病率为20%的人群中为69%,因此GM试验更适于高危人群的筛查,并
变化，白念珠菌比例减少，上升的：需连续监测以提高敏感性。
敏感性和特异性:确诊和高度疑似的感染病例，
菌名 85-92年 (％) 不明原因的发热,广谱抗生素治疗96h无效者
患者在观察期内存活，IFI 相关的症状和体征、影像学异常有所改善（霉菌感染病灶直径减少在25%以上），
▪ 卡氏肺囊虫: 2006;91:986-989
释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除. 微生物学证据提示真菌清除，或有定量的标志物检测提示真菌负荷降低（只包括GM试验）。
1981
1986
1991
1996
IFI生前诊断仅为尸检诊断的1/6
念珠菌的发病率与尸检检出率比较
57％
非白色念珠菌
9%
5/23
白色念珠菌
念珠菌检出率构成比
1.5%
175/11802
23/268
住院时检测1
尸检结果*2
* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示
念珠菌尸检检出率构成比
学出现新发病灶或原感染病灶加重或扩大，可持续分离出真菌或活检阳性。可能感染部位符合1项主要或2项临床标准或1项微生物学标准:如:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染;或血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测

血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读

影像学：血管侵袭性 vs.气道侵袭性改变
一项法国的前瞻性研究 (2012)
❖ 入选根据EORTC/MSG标准（2008），诊断为确诊
或临床诊断侵袭性曲霉病的患者（N=55）
❖ 基线时所有患者均行胸部HRCT检查，并在HRCT检
查24小时内进行纤维支气管镜检查
❖ 研究目的：1. 评估患者特征与HRCT表现的关系；
2. 评价患者特征与真菌学检查的关系；
Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837
影像学：血管侵袭性 & 气道侵袭性
血管侵袭性
气道侵袭性
• 至少一个伴或不伴晕征大结节病灶
• 小叶中心小结节，有/无树芽征，无晕征大结节
Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837
- IFD<3~5%：不推荐；>10%：强烈推荐预防
• 中国CAESAR研究证据：
- 化疗组：低危患者预防治疗无获益；中高危患者预防获益
- 造血干细胞移植组：预防治疗显著获益
预防治疗
•
•
预防治疗获益最大：10–15% = 强烈推荐预防
预防治疗获益：5~10% = 推荐预防
•
预防治疗获益较少：<3~5% = 不推荐预防
指南主要内容
• 流行病学
• 诊断标准
• IFD治疗
• IFD疗效评估
指南主要内容
• 流行病学：流行病学特征；危险评估
• 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学
• IFD治疗：
预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗
• IFD疗效评估
中国IFD流行病学

487-血液病 _恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案 )

通信作者:黄晓军,北京大学人民医院血液病研究所,100044 E mail:xjhr m@ ・标准与讨论・ [编者按] 侵袭性真菌感染(invasive fungal infecti ons,I F I)日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。

目前已知引起I F I最常见的致病真菌包括曲霉菌属和白色念珠菌,然而非白色念珠菌和其他微生物亦呈逐渐增多的趋势。

为了进一步规范I F I的诊断和治疗,中华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家,参照国外相关的标准,制定出适合国人的“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”,现予以公布,供国内广大同道在临床实践中学习和借鉴。

同时希望广大读者在实施过程中对本草案提出修改意见,以供再次修订时参考。

血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)中华内科杂志编辑委员会诊断标准一、定义目前侵袭性真菌感染(invasive fungal infecti ons,I F I)的诊断标准一直存在争议,为给I F I下一个标准化的定义,中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论,并参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(E ORT C/I F I CG)及美国真菌病研究组(MSG)的有关标准,对血液病/恶性肿瘤患者I F I的定义及诊断标准达成共识。

定义由宿主因素、临床标准及微生物标准所组成。

诊断分3个级别:确诊、临床诊断及拟诊,其各自标准如下。

二、确诊I F I(一)深部组织感染1.霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得的组织中,用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位,在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性。

2.酵母菌:从非黏膜组织用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝;或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性;或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁或染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。

恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

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侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

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血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读

487-血液病 _恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案 )

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