项目十二常见疾病的作业治疗任务一脑卒中患者的作业治疗一、概述脑卒中是神经系统的常见病和多发病，目前，已经成为严重影响公众健康的世界性问题。
开展脑卒中康复，改善功能障碍，提高患者生活自理能力，使患者最大限度地回归社会具有重要意义。
（-）定义脑卒中（stroke）是由于各种脑血管源性病变引起的急性起病、发展迅速、出现持续性（＞24小时）的局灶性或弥散性脑神经功能缺损甚或死亡的临床综合征。
临床根据脑卒中发病的病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。
缺血性卒中包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
db血性脑卒中缺血性脑卒申匚）流行病学WHO提出脑卒中发病的危险因素：可调控因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等；可改变因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等；不可改变因素，如年龄、性别、种族、家庭史等。
脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高以及复发率高等特点。
有数据调査显示，我国城乡脑卒中的年发病率约210/10万，每年新发脑卒中约 150万人，年死亡率为80/10万？ 120/10万, 存活者中约70% ? 80%遗留不同程度的功能障碍，其中 40%为重度残疾，5年内复发率高达41%。
近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度下降，但病残率则相对升高。
为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者生活质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。
目前，许多国家都已建立了比较完善的脑卒中单元(stroke unit, SU),将早期规范的康复治疗与急性期神经内科治疗有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中患者的受损功能达到最大限度的改善，提高患者的生存质量。
(三)病因病理1.血管壁病变常见于动脉硬化如高血压性脑小动脉硬化、脑动脉粥样硬化等；各种感染和非感染性动脉炎；先天性血管发育异常如颅内动脉瘤、脑血管畸形；血管损伤如外伤、手术、插入导管等。
2•心脏病及血流动力学改变如心功能不全、高血压、低血压等。
3•血液成分和血液流变学改变如血液黏稠度增高、凝血机制异常等。
4.其他因素栓子如空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等；代谢病如糖尿病、髙血脂；药物反应如过敏、中毒影响血液凝固等。
由于脑组织局部出现缺血、缺氧、病灶周围低灌流等供血障碍或受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死。
当小病灶时出瘢痕机化和不规则小腔隙，病灶范围大时可残留囊腔。
坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。
二、脑卒中的功能障碍特点脑卒中时由于脑损伤的部位、性质、病变严重程度的不同，可出现不同的临床表现，组成各种复杂的临床综合征。
(—常见功能障碍特点1.运动功能障碍运动障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍，取决于病变的血管和由此所产生的受损部位。
运动功能的恢复，一般经过弛缓期、痉挛期和恢复期3个阶段。
多表现为一侧肢体的瘫痪，同时伴有一侧中枢性面瘫(偏痛) 。
肢体失去正常运动功能，表现为异常的运动模式，联合反应及共同运动是最常见的表现形式。
⑴联合反应(associated reaction):指与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，伴随痉挛出现。
当用力使身体的一部分肌肉收缩时，可诱发其他部位的肌肉收缩。
患侧肌肉完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收縮时，兴奋可波及患侧引起肌肉收缩。
(2)共同运动(synergy movement):又称联带运动，当偏瘫患者试图完成某项活动时所引发的一种随意运动。
表现为刻板的、原始的运动模式，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的， 没有选择性运动。
共同 运动大都伴有肌张力的异常，如当患者抬上臂时，会出现肩胛骨上提、后縮，肩 关节外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲并尺侧偏，指关节屈曲一 完全的屈肌共同运动模式，形成所谓的"手挎篮子"姿态；下肢会产生伸肌共同运 动模式，形成所谓"脚画圈子"姿态。
因此，共同运动是形成典型偏瘫姿态的重要 原因之一。
表僚丄偏箍患者上下肢共同运动模式』2. 感觉功能障碍 多表现为痛觉、温度觉、触觉、本体觉的减退或消失。
感 觉障碍将影响到信息的传入，从而影响到运动功能障碍的恢复。
3. 言语障碍 包括交流与读写等能力障碍，常表现为失语症和构音障碍。
失语症是由于大脑优势半球（左半球）语言区损伤所致，表现为听、说、读、写的 能力障碍；构音障碍是由于脑损害而引起的发音器官肌力减退、协调不良或肌张力改变而引起的语音形成障碍。
4. 认知功能障碍 主要表现包括意识障碍、智力障碍、失认症和失用症等高 级神经功能障碍。
5. 日常生活活动能力障碍 由于运动、感觉、认知及言语等多种功能障碍并存，导致患者日常生活活动能力降低， 表现为随意运动困难，不能独立完成日常 生活的基本活动，生活质量低下。
上肢"共同运动模式户 下阶 共同运动模式门肩胛骨Q后缩、上提* 體关节玄 内收、内 申 扁关节卫外霍外却 膝关节口 肘关节审屁曲* 联节亠 足跖届、內翻心 前臂旋后卩 足趾卢 拚关■［畀屈曲心 HP 拿指及指间关节」屈曲F € 拇抉 屁曲、內收Q6.心理与社会影响表现为情绪抑郁、焦虑、悲观失望、动作迟缓及失眠等。
匚)临床常见特殊冋题1.肩关节半脱位(glenohumeral subluxation, GHS ) 又称不整齐肩，在脑卒中偏瘫患者中普遍存在。
(1)原因：肩关节囊、初带本身的松弛、破坏以及长期牵拉所致的延长；肩关节周围肌肉(如冈上肌和三角肌后部、同下肌)功能低下、瘫痪、痉挛所致的肩胛骨下旋、内收或后缩等。
(2)临床表现：肩胛带下降、关节盂向下倾斜、肱骨头向下滑出关节盂，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，可容纳 1/2 ? 1横指，X线下可见肱骨头和关节盂之间的间隙增宽、肩关节半脱位。
患者早期无任何不适，部分患者因患侧上肢在体侧垂放时间较长，会有不舒服或疼痛感，当上肢被抬起或置于桌面上症状可缓解。
2.肩痛(shoulderpain) 是偏瘫患者常见的并发症。
(1)原因：肩关节正常运动机制受损，如盂肱关节排列不整齐、肩胛肱骨协调运动丧失；不正确的搬运、用力上抬患侧上肢以及不恰当的运动，造成肩部损伤、炎症或肩关节粘连；肩关节半脱位；肩-手综合征；肩部肌肉痉挛、挛缩等。
(2)临床表现：多在脑卒中后1? 2个月出现，初期多为肩关节活动时出现疼痛，后期可在休息时仍有自发痛，疼痛范围随症状加重而涉及肩、上臂和前臂，影响患者休息及康复训练进程，并会因此而诱发患者产生情绪障碍。
3.肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS) 又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympathetic dystrophy, RSD) 。
(1)原因：可能与交感神经功能障碍；腕关节在屈曲位长时间受压影响静脉淋巴液回流；过度牵拉腕关节；患侧手背长时间静脉输液或手受到意外小伤害等因素有关。
⑵临床表现：多见于脑卒中后 1? 3个月，发生率为12.5%? 70%。
患侧突然出现肩痛，运动受限，手水肿伴疼痛，被动屈曲手指尤为剧烈，局部皮温上升,消肿后手部肌肉萎缩。
重症晚期可出现手及手指挛缩畸形，患手功能将永久丧失。
4.痉挛(spasticity)中枢神经系统疾病或受损后的常见特征，脑卒中后3周内约90%患者将会发生痉挛。
严重的痉挛给患者日常生活活动带来诸多不便和痛苦，也成为患者功能恢复的主要障碍。
5.吞咽功能障碍(dysphagia)脑卒中急性期患者中约有 29%? 60.4%伴有吞咽功能障碍，可造成患者水和营养物质摄入不足。
三、脑卒中的康复评定(-)运动功能评定偏靡是脑卒中后最常见的功能障碍，对患者影响最大，运动障碍主要表现为三个方面-1.随意运动丧失或部分丧失在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。
痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。
2.痉挛上位运动神经损害的特征表现，常于卒中后 1? 3周内出现，并逐渐加剧达到高峰，随着病程发展而逐步消退。
若痉挛严重且持续存在，运动功能恢复的可能性较小，可引起关节挛缩畸形加重功能障碍。
3.异常运动模式脑卒中后伴随意运动恢复出现原始运动模式，如联合反应及共同运动，影响动作的准确、协调及效率。
目前偏瘫运动功能的评价方法：常用的有Bobath、 Brunn strom.Fugl-Meyer,上田敏法等。
Fugl-Meyer 等人在Bmnnstrom 法的基础上设计了更细致和全面的运动分级，测试运动和能力的50个不同方面，包括肌力、反射和协调性，评分0? 100分，方法可靠、有效，重复测试可反映运动功能恢复情况，但较费时，临床中多使用简化的 Fugl-Meyer评定法。
其他方法各有特点，但基本上都是根据偏瘫的恢复机制而制订。
Bmnn strom法是评定脑卒中患者运动模式和功能的最常用方法，虽分级粗略，但省时，而且分级与功能恢复的进展有关。
其他常用有关运动功能的评定：肌力及肌张力评定、关节活动度测量、步态分析和平衡功能评定等。
匚）认知及知觉功能评定认知功能评定包括各种注意力和记忆力检査、简易精神状态评定、 Loewe nstein 认知功能评定等；知觉功能评定包括单侧忽略评定、左右失定向失认评定、结构失用评定、手指失认评定等。
（三）日常生活和工作能力评定日常生活能力评定常用Barthel指数评定和功能独立性评定（FIM）;工作能力评定包括功能性能力评估、工作分析及工作模拟评估等。
（四）生活质量评定生活质量（quality of life, QOL）评定分为主观取向、客观取向及疾病相关Q0L3种，常用的量表有生活满意度量表、WHO-QOL100 和SF-36等。
（五）其他评定包括失语症评定、心理评定等，请参阅《康复评定技术》及本书相关章节。
四、脑卒中的作业治疗（一）治疗目标釆用各种作业治疗手段，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治失用和误用综合征，减后遗症。
充分强化和发挥残余功能，通过代偿手段及使用辅助工具或生活环境改造等，使患者达到生活自理、精神心理再适应、能进行实用性交流等能力，最终回归家庭和社会。
脑卒中患者的致残率很高，但大量临床资料证实，患者只要早期系统地接受康复治疗，对于延长患者生命、缩短住院日期、重新步行和提高生活自理能力等有着十分重要的作用。
匚）治疗原则1.早期介入一般在生命体征稳定、原发神经病学疾患无加重，在药物治疗同时康复措施应及早介入。
预防性康复措施的早期介入，可有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾程度，防止各种并发症的发生，提高患者生活质量。
2•循序渐进康复治疗是个持续的过程，作业治疗贯穿于治疗的全过程（住院期间、出院后门诊期间、回到家庭及社区各个时期），既要达到一定的强度，又要持续一定的时间，应根据患者情况量力而行，治疗时间逐渐增加，强度逐渐加大，辅助逐渐减少，患者主动参与逐渐增多。
