医院感染防控国家主题行动计划
清洁的手，呵护健康
（2014年-2017年）
手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。手卫生执行情况在一定程度上反映出医疗机构医院感染防控工作水平和相关人员医院感染防控的意识。为进一步促进手卫生在全国医疗机构内规范、有效地实施，切实提升医疗机构相关人员手卫生的依从性、正确性，以清洁的手拯救病人的生命，全面推动我国医疗机构医院感染、医源性感染预防控制的能力和水平，根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》制定本行动计划。
一、指导思想
以推动《医务人员手卫生规范》的落实，提升规范执行的主动性、自觉性、规范性为主线，持续改进手卫生的依从性、正确性，提高医疗机构及相关人员医院感染防控的意识，促进医院感染防控措施的落实，有效防范医院感染的发生，保障患者和医疗安全。
二、行动主题
清洁的手，呵护健康
三、工作目标
（一）总体目标
通过规范医疗机构手卫生设施设置，提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生的依从性和正确率，全面推进我国手卫生的开展；探索建立手卫生持续质量改进长效机制，进而带动各项医院感染防控措施的落实，提高医疗机构医院感染管理与防控工作整体能力和水平，有效防控和降低医院感染的发生。
（二）具体目标
1.通过开展现状调查获取并基本掌握我国医疗机构手卫生相关基线数据，包括不同地区、类型和级别医疗机构手卫生设施的设置、医务人员手卫生知识知晓和手卫生依从性、正确率等信息。
2.开展本行动计划实施前后我国医院感染发生率、医院感染暴发
和多重耐药菌医院感染发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据。
3.规范手卫生培训及手卫生设施设置，科学普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、手卫生的依从性和正确率。
4.通过计划推进和经验总结，探索建立符合我国医院感染防控工作实际的手卫生持续质量改进的长效机制，为修订、完善《医务人员手卫生规范》提供科学依据。
5.通过计划的推进推动医院感染相关政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率。
6.开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。
（三）量化指标
1.医疗机构手卫生培训覆盖率100%；医疗机构中医务人员培训覆盖率100%；
2.医务人员手卫生知识的知晓率≥90%；（门诊部、诊所或同级别医疗机构100%）
3.医疗机构中符合《医务人员手卫生规范》要求的合格手卫生设施配置率≥75%，重点部门手卫生设施配置合格率100%；
4.医疗机构医务人员手卫生依从性≥60%，手卫生正确率≥90%。（门诊部、诊所或同级别医疗机构100%）
四、年度任务
（一）第一年（2014.10—2015.12）
1.完成全国手卫生基线调查
（1）在全国范围内抽取不同地区、级别和专业类别的医疗机构开展手卫生和医院感染的基线调查（《手卫生工作现况调查表》见附件1）。调查内容包括：手卫生设施设置现状；速干手消毒剂使用现状；医务人员对于手卫生定义、适用和方法等的知晓情况；实施手卫生存在的问题与困难；手卫生依从性和正确率的现状；手卫生产品（包括速干手消毒剂、洗手液、肥皂等）的使用状况；2012年以来年度医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染的发生情况。
2.制定并实施行动计划首年度工作方案
结合现状调查实际，制定并实施行动计划方案，重点规范手卫生
设施、加强手卫生宣传与培训，强化医务人员手卫生规范执行情况的督导与检查，具体内容包括：
（1）根据现况调查中手卫生设施的设置现状，制定规范手卫生设施的工作方案与推进步骤。
（2）制定手卫生宣传与培训大纲，制作宣传品，通过发放海报、手册，播放宣传视频，宣传“世界手卫生日”等开展多种形式手卫生宣传；通过讲座、会议、网络宣传等形式进行培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓，促进其行为转变和良好习惯形成。各省级医院感染质量控制中心根据行动方案统一安排制定本地域宣传与培训计划并组织实施。
（3）各省、市、县（市）和医疗机构组织手卫生规范落实情况的督导检查，督导频率、方式和内容可根据不同地区的情况而定，应包括的基本内容详见《手卫生工作督导内容与督导结果记录表》（附件2）。督导可单独进行，也可结合其他工作一起督导；医疗机构根据附件《手卫生工作现况调查表》开展手卫生依从性、正确性和医院感染发生等情况的监测，了解推进效果。各省级质控中心对监测数据进行汇总上报，并进行抽样的现场督导与反馈。
3.通过实施行动计划首年度工作方案，达到如下目标：
（1）手卫生设施合格率≥50%，重点部门手卫生设施合格率≥75%。
（2）二级以上医疗机构手卫生培训覆盖率100%；其他医疗机构培训覆盖率≥75%；医疗机构中医务人员培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%。
（3）医疗机构手卫生依从性≥40%，手卫生正确率≥60%。
（4）医疗机构依据国家相关要求，结合本机构实际规范开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测工作。
（5）开展手卫生产品用量目标性监测。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
1.根据首年度行动计划推进情况总结经验，查找不足，制定并实施行动计划次年度工作方案，深入开展手卫生专项工作，推进行动计划进一步深化，具体包括：
（1）完成不符合规范要求的手卫生设施完善、改造任务。
（2）加强全员手卫生知识普及与基础培训同时，推进实施针对不同岗位工作特点的针对性的手卫生宣传与培训。
（3）地方各级医院感染质控中心和医疗机构继续开展并逐步完善以手卫生依从性、正确性、手卫生产品使用情况和医院感染发生等情况为目标事项的常规监测。省级质控中心对监测数据进行及时汇总上报，并进行现场抽样督导检查。
（4）实施阶段总结与经验分享。
2.通过深入实施行动计划次年度工作方案，达到如下目标：
（1）手卫生设施合格率≥75%，重点部门手卫生设施合格率100%。
（2）医疗机构手卫生培训覆盖率100%；医疗机构中医务人员培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%。
（3）医疗机构手卫生依从性≥50%，手卫生正确率≥80%。
（4）完善医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率监测，开展相关事项与手卫生关联性分析。
（5）监测手卫生产品的用量，开展手卫生产品使用效果及卫生经济学分析。
（6）总结推进手卫生的经验、困难和应对策略。
（三）第三年（2017.1-2017.12）
1.制定并实施行动计划第三年工作方案，全面深化手卫生行动计划确定的各项工作措施，完成行动计划实施总结。具体内容包括：（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将行动计划中行为有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制。
（2）国家和地方各级医院感染质控中心及医疗机构在认真总结行动计划推进过程中成功经验和实践的基础上，完善手卫生宣传与培训，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成。
（3）制定并实施国家手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成、数据信息采集方法和要求，以便结果分析与使用。
（4）开展手卫生行动效果评价，调查方法与指标同基线调查。
2.通过深入实施行动计划和第三年度工作方案，达到如下目标：
