躯体疾病合并抑郁症的诊断和治疗

卒中部位与抑郁症
额叶及皮质下神经核富含单胺能神经递质（5羟色 胺和去甲肾上腺）
脑干内 5-羟色胺和去甲肾上腺能神经元发出轴突 通过前脑内侧束投射至额叶并延伸到过皮质广泛区 域。
前额叶及皮质下损害较后部更易导致抑郁
MCI 抑郁 与AD
patients with mild cognitive impairment and depression are at more than twice the risk of developing dementia of Alzheimer type as those without depression.
25
22.1
20.9
20.2
20
13.6
15
11
10
5
0
系列1 USA CARE
ALS-related conditions
抑郁？
躯体疾病合并抑郁障碍的症状特点
• 多以躯体症状尤其是神经系统症状为主诉
– 头痛、失眠、肢体疼痛等多见？
• 抑郁的核心症状易被忽视
– 心境低落、兴趣和乐趣下降、不能通过休息而 缓解的疲乏和动力下降（动力缺乏)
脑肿瘤 52%~78% 额叶、颞叶
脑外伤 18%~66%
帕金森病 20%~60%
多发硬化 6%~63% 自杀危险是普通人群的14倍
( WPA / PTD , 1997)
脑卒中
• 脑卒中患者易患重度或轻度抑郁，其患病率分别为 25%和24%。6 个月的随访发现，该比例可升至34% 和26%。
• 脑卒中后病人的抑郁高危期长达2年 • 未加治疗的抑郁障碍可持续至少6个月 • 抑郁症可以使老年抑郁症患者卒中风险增加22%
抑郁影响躯体疾病的预后
• 中风伴发抑郁，延缓中风后康复，导致死亡危险性增加2.4倍 • 抑郁可诱发心肌梗塞，伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率
增加84% • 抑郁使恶性肿瘤患者免疫功能降低，长期生存率下降20% • 抑郁导致糖尿病患者血糖控制不良，产生慢性并发症的危险
性升高
诊断治疗率低下的原因
患者方面
卒中后抑郁/焦虑：长期
• 对80例卒中后患者进行3年的随访研究：
–28%表现为严重的卒中后抑郁/焦虑 –23%患者在1年内康复
• 脑萎缩患者抑郁/焦虑障碍的持续时间更长 • 抑郁/焦虑伴随着日常活动（ADL）依赖性及社会
交往减少而出现 • 抑郁/焦虑持续时间长，社会生活及功能恢复水平
受损
ADL=activities of daily living. Astrom. Stroke. 1996;27:270. Shimoda and Robinson. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10:34.
Gureje et al. Am J Psychiatry. 1997;154:989. Kirmayer et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734.
“你有躯体疾病，当然会 ...”
“振作一点，感觉就会好多 对“情感障碍”识别的障碍 的”
“别用这种愚蠢的问题去麻 烦医生”
卒中后抑郁/焦虑：短期
• Perth社区卒中研究： 4个月内，294例患者卒中后焦虑 的患病率在男性和女性分别为9%和20%
– 合并有抑郁的患者死亡率高（38%:12%单纯焦虑）
• 卒中后焦虑将损害心理社会功能，延缓康复 • 卒中后生活质量评估需考虑到焦虑
Burvill et al. Br J Psychiatry. 1995;166:328. Fruhwald et al. Psychiatry. 2001;34:50. Leppavuori et al. Cerebrovasc Dis. 2003;16:257.
2.起效时间无差别 任何一种抗抑郁物均需在用药2－3周后才能出现 显著疗效。（反应性）
抗抑郁药的共性
3.均为对症治疗，在有效后需要长期维持治疗以 预防复发
4 .新型药物减少了传统药物的不良反应，并未显 著提高疗效。提高了依从性，脱落病例减少而 间接提高治疗成功率
2005年美国内科年鉴最全面的系统研究
Modrego PJ Arch Neurol. 2004 Aug;61(8):1290-3
2/5帕金森 氏病患者伴 有抑郁障碍， 同时运动系 统症状的迅 速恶化会增 加抑郁易患 性
Depression as a risk factor for Alzheimer disease: the MIRAGE Study.
内容
1. 躯体疾病和抑郁障碍的共病现象 2. 抑郁影响躯体疾病的诊断和治疗 3. 抑郁障碍的治疗
对抑郁障碍治疗的认识
药物治疗是主流方法 治疗可使患者恢复病前水平 充分疗效可能需到治疗1-2月后 充分时间治疗可预防症状复发 治疗愈早，效果愈好
抗抑郁药的共性
1.疗效无差别 都只能达到70%左右的有效率 仍有近30%的病人在足量治疗数周后无改善 有10％左右病人用各种抗抑郁药物治疗均无效
Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.
躯体症状妨碍对焦虑及抑郁的识别
• 躯体症状伴随着自我描述的疾病负担增加，对于健康 的负面观及丧失工作能力
• 在家庭医疗诊所中，76%的抑郁或焦虑障碍患者主要 表现为躯体症状
• 躯体症状降低医生对精神障碍的识别率,从77%降至 22%
Patients with a poor response to antidepressants are at an especially increased risk of developing dementia.
Depressive symptoms are not widespread among patients with Alzheimer's disease but are significantly related to an underlying depressed mood.
• 精神障碍与躯体疾病共病
e.g. 精神分裂症与帕金森病
• 精神障碍与精神障碍共病
躯体疾病患者伴发抑郁障碍比例明显增加
脑血管意外
20-40 % 肾病透析
18-53 %
帕金森病
40 % 糖尿病
33 %
冠心病
40 % 甲状腺功能减退 12-45 %
心肌梗塞
45 % 柯兴氏综合症
19-36 %
高血压
20%
2093
. Green RC, Arch Neurol. 2003 May;60(5):753-9
Rate of Death from Alzheimer's Disease and Costs Associated with Depression in Family Caregivers,
1979 through 1998.
Age-adjusted, population-based death rates were obtained from the National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. The number of caregivers of patients who had Alzheimer‘s disease and were in the last year of life was estimated on the basis of the death rate among patients with Alzheimer’s disease, under the conservative assumption of one family caregiver for each patient who died. The prevalence of depression among caregivers of patients with end-stage Alzheimer‘s disease is 42.9 percent, as estimated by Schulz et al. The costs associated with depression were derived from estimates reported by Chisholm et al.,1 under the assumption that the cost per case is the same in all years after adjustment for inflation. NEJM Volume 349:1891-1892 Nov.13, 2003.
DEPRES II 研究(病例调查 n=1884)
1. 抑郁/悲伤/情绪低落
76%
2. 乏力/无动力/懒散倦怠
73%
3. 睡眠障碍/睡眠时间少于正常
63%
4. 激动/经常哭/想哭
59%
5. 焦虑/紧张/害怕
57%
First pan-European patient survey, conducted in 6 European countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK.
Patients with Alzheimer's disease may not be fully aware of the extent of their depressive symptoms.
Chemerinski E, Am J Psychiatry. 2001;158(1):68-72.
功能性胃肠道障碍 50 %
恶性肿瘤住院病人 42 % 外科手术后
22-32 %
恶性肿瘤门诊病人 33 % 老年住院病人
36 %
类风湿性关节炎 42 % 老年门诊病人
24 %
( WPA / PTD , 1997)
神经系统疾病中抑郁wk.baidu.com碍发生率
脑卒中 15%~60% 右半球、额叶
癫痫
15%~40% 自杀危险是普通人群的3~5倍（颞叶）
躯体疾病合并抑郁障碍
内容
1. 躯体疾病合并抑郁障碍 2. 抑郁影响躯体疾病的预后 3. 抑郁障碍的治疗
内容
1. 躯体疾病合并抑郁障碍 2. 抑郁影响躯体疾病的诊断和治疗 3. 抑郁障碍的治疗
共病概念：几种类型
• 躯体疾病与躯体疾病共病
e.g. 脑梗塞与冠心病
• 躯体疾病与精神障碍共病
e.g.脑梗塞与抑郁症
肌萎缩侧索硬化并发症或继发情况
18 16.55
16
14.39
14
12.95
12
10.07
10 8
7.19 6.47
6
4 2
1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 0.72
0
CHINESE
系列1ALS-HPS
ALS-HEALTH PROFILE STUDY
33.4
35
31.3
30
26.3 24.1
躯体疾病 4)担心问及抑郁及自杀
症状会冒犯病人，缺 乏诊断治疗的知识 5)认为抑郁症的诊断治
丢人
疗是精神科医生的任
务
1)时间或人员限制 2)存在其他更紧迫的临床
问题
3)费用及报销方面的限制 4)医疗资源的限制
Goldman（1997） Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine
研究目的: 利用现有最有代表性临床证据，来系统地比较第 二代抗抑郁药（SSRI、文拉法辛、米氮平、丁氨 苯丙酮, 度洛西汀）的有效性、安全性、耐受性。
研究方法：收集1980－2005所有可检索有关药物比较的文献 头对头直接随机对照双盲研究( Head-Head Study) 46篇 观察性研究（Observational Study ） 24篇
躯体疾病合并抑郁障碍的症状特点
• 存在躯体疾病表现或明确诊断 • 抑郁和躯体疾病存在病程上的联系
– 前驱、极期、恢复期等
• 抑郁和躯体疾病互相影响 • 抑郁的有效治疗促进原发疾病的恢复
内容
1. 躯体疾病和抑郁障碍的共病现象 2. 抑郁影响躯体疾病的诊断和治疗 3. 抑郁障碍的治疗
最常见的抑郁症状
医生方面
卫生保健制度方面
1)否认有病，极力将自己 1)不相信抑郁是真正的
的症状说得轻描淡写
病
2)认为抑郁危害不严重
2)相信自己可以对付症状， 或不太痛苦
不将抑郁当成医学问题 3)缺乏问诊、检查技巧,
3)担心泄露自己的隐私
将所有症状均归因为
4)对诊断缺乏心理准备 5)害怕治疗或对治疗的依
从性差 6)对接受精神科治疗感到