糖尿病肾病与营养治疗研究进展

糖尿病肾病的医学营养治疗顾(青岛大学医学院，萍山东青岛266071)应用科技【摘要]糖尿病肾痛是糖屎病最严重的并发症之一，是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化。

并伴尿蛋白含量超过正常，是导致睫}生肾衰竭最严重的重要原因。

其中糖尿病1型和2型糖尿病患者糖尿病肾痛发病率为20》扣3(黟龟其发生主要与高血糖有关。

同时高血压、脂代_；6}紊舌L、肾脏血流动力学改变、遗传等因素在糖尿病骨病的发生发展中也起重要作用。

医学营养疗法是治疗和预防糖尿病早期肾病的措施之一。

本文就栗谈谈糖尿病肾病的医学营养治疗。

【关键词】糖尿病；肾病；营养治疗糖尿病肾病营养治疗应按分期的不同时期来进行管理，一期二期适当的热量、合理的蛋白质同糖尿病普通患者，三期，限制食盐的摄入量，严格控制血糖和曲压。

必须由营养师制定严格的营养治疗方案可使病情稳定和逆转厕台愈，四期必须进行饮食干预，采取低蛋白饮食治疗进行有效的治疗，五期低蛋白饮食也不能奏效，必须透析治疗。

科学的医学营养治疗原则包括以下：1适当的热量摄入糖尿病肾病热量供应：30千卡，每公斤理想体重，肥胖者酌减。

在蛋白质被减少的同时，病人需要吃额外含热量高而蛋白质少的食物来代替。

热量不足部分用富含碳水化合物的食物来补充，如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉、玉米淀粉、薯粉等，碳水化合物为人体提供了50％一60％左右的饮食能量，约相当于4—6两左右的生粮食。

淀粉是面粉、绿豆、红薯等抽出其蛋白质后的产物。

麦淀粉中植物蛋白含量最低，食用淀粉可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要，按食品交换的方法20克左右的淀粉与25克生面粉对血糖的影响相同。

脂肪供给量占总热量的25％，以多不饱和脂肪酸为宜。

适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油：橄榄油、茶糨由，对于糖尿病人不会引起血糖增高，有利于5犟1删指。

热量供给合理标志是维持适宜的体重，由于人的个体差异，每个人对饮食的消化吸收能力不同，每个人的活动量也不同，不能机械设定死板的固定模式的饮食量和方式，而应根据体重来增减的饮食量。

\←课程呼吸系统急危重症的救治(市II类5.0学分)一、机械通气基本模式及参数设置1、生理性PEEP(呼气末气道正压)的正常值是()A1-3cmH202、机械通气的吸呼切换时相包括()E 以上都包括3、以下哪项是机械通气的禁忌证()B张力性气胸4、关于压力支持通气，叙述错误的是()C呼吸机的送气采用加速波形5、机械通气时相包括()E 以上都包括二、急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略1、不当机械通气会造成肺的()E 以上都包括2、以下哪项不是急性呼吸窘迫综合征的直接病因()C 大面积烧伤3、关于肺保护性通气，我国指南推荐将潮气量设置为()A VT ≤ 7 ml/kg4、急性呼吸窘迫综合征重度患者的死亡率约为()C 40%~50%5、根据ARDS柏林标准，200mmHg<PaO2/ FIO2≤300mmHg属于()A 轻度低氧血症三、呼吸机相关性肺炎1、呼吸机相关性肺炎(VAP)可能发病机制不正确的是()D 未预防性使用质子泵抑制药2、CRE的主要治疗药物不包括()D 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)3、气管内吸引(ETA)诊断呼吸机相关性肺炎，阳性诊断的细菌浓度阈值是()A 10^5 cfu/ml4、呼吸机相关性肺炎最常见的致病菌为()A 革兰阴性杆菌5、有MRSA感染风险的经验性抗菌治疗方案可联合()C 万古霉素四、重症病毒性肺炎的诊治策略1、关于病毒性肺炎临床表现叙述有误的是()A 年轻患者起病骤急，可以头痛、乏力、咳嗽等2、呼吸道病毒筛查不用于哪种病毒性肺炎的病原学()B 坏死性肺炎或合并空洞3、引起病毒性肺炎的常见病原体是()D 以上都包括4、病毒性肺炎的实验室检查叙述有误的是()C PCT>0.1ng/mL5、引起病毒性肺炎常见的病毒不包括()D 疱疹病毒五、急诊气管镜的应用1、为了防止支气管镜经鼻进入时出血，可以采用什么方法?A 滴麻黄素收缩血管2、可弯曲支气管镜引导经鼻气管插管的操作有误的是()C 可通过口腔进镜，沿喉部-声门，送入气管内3、将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端应距离隆突()B 3~4cm4、支气管镜应用的禁忌症不包括()C 高血压及哮喘患者5、检验前应用过抗生素的患者采用较通常低()的阈值作为标准E 10倍六、急诊抗感染治疗规范化用药1、以下哪类药物是浓度依赖性的()B氨基糖苷类2、()属于抗革兰氏阴性感觉的抗生素C 替莫西林3、社区获得性肺炎有基础疾病但无需住院的老年患者宜选用()B l/ll代头孢菌素±大环内酯类4、特美汀是()B 替卡西林/克拉维酸5、()为国家一类新药的氨基糖苷类抗生素E 依替米星\←课程呼吸危重症患者临床救治及营养支持(市II类5.0学分)一、呼吸危重症患者的营养风险筛查与评定1、通过识别高营养风险的患者，提供恰当的早期营养治疗，以下目的不正确的是()C 预防心理疾病2、营养风险筛查-2002评估表(NRS-2002)不是初步筛查的判断性问题为()D 精神状态情况3、中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识推荐对所有呼吸危重症患者应用NUTRIC评分表进行营养风险筛查，NUTRIC评分()的患者被认为存在高营养风险A ≥6分(不考虑IL-6则应≥5分)4、传统意义得营养不良里的超重一般是指BMI大于()kg/m2C 20-305、NUTRIC评分表可快速识别高营养风险患者，推荐()C 首选二、机械通气患者的肠内营养策略1、给予肠内营养后存在肠内营养不耐受的表现不包括()C 排便和排气的增多2、多个观察性研究显示，()与危重症患者临床结局改善的关系更为密切D蛋白质摄入3、滋养型喂养不影响ARDS患者的()A 预后4、EN的蛋白质供给建议以()计算呼吸危重症患者蛋白质需求量A 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d5、肠内营养患者预防误吸的措施，不正确的是()D 间断喂养三、脓毒症患者肠内营养实施策略1、()是目前准确计算患者能量需求的金标准基于体重估算热量消耗的公式D 间接测热法2、呼吸危重症患者建议以()计算蛋白质需求量D 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d3、低热量喂养是指实际能量摄入低于目标能量的()A 0.74、急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗(CRRT)的患者，蛋白质补充最大剂量可达()A2.5g/kg(实际体重)/d5、无EN禁忌的脓毒症患者应在()内早期启动ENB 48h四、无创通气下肠内营养的实施1、若给予EN后IAP持续增高，IAP>()应暂停ENC 25 mmHg2、无创通气压力超过()，下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险D 20-25cmH203、无创通气下实施肠内营养的好处不包括()C 减少无创通气天数4、胃残余量大于()提示肠内营养不耐受D 250ml5、高误吸的患者中，()是首要的危险因素B 床头低于30°五、急危重患者救能力与医护合作1、适用于任何急危重症的最基本的五项急救首要措施包括()E 以上均包括2、有关急危重患者的处理原则中，说法错误的是()A 急重症患者:遵循先付费后救治原则3、创伤急救包括4项，()不在其中A 输液4、抢救中的医护合作，应严格执行抢救工作制度，包括()E以上均包括5、急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，最危重的是()B 心跳骤停六、危重症救治与医护心智共享团队1、下列有关WHO对产科团队的定义中，说法错误的是()A 产科团队需要一名有经验的医生和一名护士即可，太多人容易混乱，影响救治2、危重症医学对医护人员有较高要求，包括(()E 以上均包括3、急危重患者诊疗特点都包括()E 以上均包括4、患者从发病到就诊时间间隔较长，从发病到就诊超过()的占80%，给救治及预后带来难度D 一周5、危重症救治中，护士应掌握基本监测技术的相关知识，其中不包括()B 现场手术操作能力\←课程糖尿病肾病多学科诊治与护理管理(国家I类5.0学分)一、糖尿病肾病的多学科诊治和管理的研究进展1、AACE/ADE推荐-ICU中，血糖高于（）mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗B、102、（）是诊断糖尿病肾病并排除糖尿病合并了其他肾病的金标准A、肾活检3、建议糖尿病肾病患者每周至少进行（）min中等强度（如快步行走）的有氧运动C、1504、AACE/ADE推荐-综合病房中，随机血糖目标＜（）mmol/LD、105、与内分泌科合作，选择肾毒性小降糖药物，严格管理血糖DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbA1c不超过（）%A、76、以下关于糖尿病肾病多学科来源、组成和分类的相关描述，不正确的是（）C、DKD患者每3个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整二、糖病高血糖管理新进展的护理视角1、一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少（）%，CKDG5期时需进一步减少（）%C、25，502、阿卡波糖属于口服降糖是类型是（）A、a-糖苷酶抑制剂3、住院病人高血糖指标指的是住院患者任意时间点的血糖值>（）mmoI/LC、7.84、HaAIa越接近正常值,餐后血糖对HbAie影响越大,HbAIa<7.3%时,餐后血糖贡献占（）%D、705、成人非妊娠高血糖人群空腹或餐前血糖严格控制目标为（）mmol/LA、4.4-6.16、住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方2019中，Ⅰ类人群监测时间为监测（）次B、4三、糖病患者高管理新进展与护理1、生活方式干预内容中，不正确的是（）C、减少钾、钙、镁摄入2、以下关于对病理生理的描述，不正确的是（）A、Na磁共振成像技术可测定1型糖尿病患者组织中钠含量3、糖尿病与高血压共存国外数据中，高血压患者伴2型糖尿病（）%A、204、糖尿病与高血压共存国外数据中，2型糖尿病伴高血压（）%D、505、最新专家共识抗高血压建议中，如果血压≥（）mmHg，建议给予2种药物联合起始治疗以尽快控制血压E、160/1006、药物的药效会与血液波动规律相契合，确保药物的疗效，对于一天只需服用1次的降压药，患者可在早上（）点左右B、7四、糖尿病肾病患者贫血的管理1、关于糖病肾病中贫血的原因和病理生理的相关描述，以下不正确的是（）B、贫血的内源性EPO应答中期下降，然后EPO缺乏伴红细胞形成受到抑制，可能是CKD患者贫血的主要决定因素2、透析患者的红系造血刺激（ESA）治疗应在Hb水平＜（）g时开始，即使没有直接归因贫血症状，这将有助于减少输血需求C、103、治疗策略中，建议所有DKD成人患者血红蛋白（Hb）水平维持在（）g/dLC、10-124、WHO定义为男性血红蛋白（Hb）水平＜（）g/dL，女性（）g/dLD、130，1205、血液透析前Hb浓度通常＜（）g/dl，很少接受治疗B、96、糖尿病肾病患者在CKD2期开始筛查中不包括（）A、HbAlc五、护理管理糖尿病肾病血液透析治疗患者的药物治疗护理管理1、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.12、出现糖尿病典型症状，且空腹血糖水平≥（）mmol/LB、73、护士的职责不包括（）C、治疗疾病4、营养不良中，DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为（）g/kg 体重B、0.85、关于降压药的合理选用的相关描述，不正确的是（）D、基础血压≥150/90mmHg时，起始选用两种降压药物治疗6、2017年我国颁发的《CKD患者膳食指导》推荐HD或PD患者摄入蛋白质为（）g·kg-1·d-1C、1.0-1.2六、糖病肾病血液透析治疗患者的体重管理1、《中国老年2型糖尿病防治临床指南》中，形成了（）条推荐意见C、1022、（）是基础治疗手段A、生活方式干预3、干体重是判断体内有无水潴留的“目标体重”，理论上两次透析之间体重增加量应控制在患者自身干体重的（）%C、3-54、在2022版的诊疗标准中将建议开始糖尿病及糖尿病前期筛查的年龄从45岁提前至（）岁D、355、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.16、以下关于糖尿病（DM）的相关概述描述，不正确的是（）C、糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的急性肾脏病七、糖尿病肾病患者的生活方式管理1、若血糖＞11.1mmol/L，则需要把碳水化合物的比例减少至（）%，并且严格限制单糖和双糖的摄入D、552、（）是延缓糖尿病肾病发生发展的重要一环B、生活方式干预3、以下关于糖尿病肾病的临床表现的相关描述，不正确的是（）D、有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。

㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

㊃论著㊃通信作者:陈万欣,E m a i l :2869044870@q q.c o m 糖尿病肾脏疾病与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者容量负荷与营养状况的比较刘 猛,胡桂才,杨宗娜,郭伟伟,陈万欣(承德医学院附属医院肾脏内科,河北承德067000) 摘 要:目的 研究糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )血液透析患者的容量负荷及营养状况㊂方法 选取承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析的患者共92例㊂按肾脏疾病病因分为D K D 血液透析组和非D K D 血液透析组㊂应用人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o nm o n i t o r ,B C M )进行人体成分分析以及生化指标评估两组营养状况以及容量负荷㊂结果 与非D K D 血液透析组相比,D K D 血液透析组平均动脉血压㊁水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,OH )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a rw a t e r ,E C W )含量增高(P <0.05)㊂而血清白蛋白㊁肌肉组织指数(l e a n t i s s u e i n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a n t i s s u em a s s ,L TM )均降低(P <0.05)㊂结论 相对于非D K D 血液透析患者,D K D 血液透析患者容量负荷过载及营养不良的风险更高㊂关键词:糖尿病肾病;人体成分分析仪;肾透析;容量负荷中图分类号:R 587.24 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)04-0332-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.04.008C o m p a r a t i v e s t u d y o nv o l u m e l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l ys i s p a t i e n t sw i t h d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e a n dn o n -d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e L i u M e n g ,H uG u i c a i ,Y a n g Z o n gn a ,G u o W e i w e i ,C h e n W a n x i n D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h e n g d eM e d i c a lU n i v e r s i t y ,C h e n g d e 067000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C h e n W a n x i n ,E m a i l :2869044870@q q .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T os t ud y t h ev o l u me l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sw i t hd i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e (D K D ).M e t h o d s At o t a l of 92p a t i e n t sw i t h l o ng -t e r ma n dr e g u l a rh e m o d i a l y s i sw e r es e l e c t e df r o m B l o o dP u r i f i c a t i o nC e n t e r o fT h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fC h e n g d e M e d i c a lC o l l e g e .A c c o r d i n g t o t h ee t i o l o g y o fk i d n e y d i s e a s e ,t h o s e p a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t o D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p a n d n o n -D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p .T h eb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r (B C M )w a s u s e d t o a n a l y z e h u m a n b o d y c o m po s i t i o n a n d t h e b i o c h e m i c a l i n d e x e s s c a l ew a s u s e d t o e v a l u a t e t h en u t r i t i o n a l s t a t u s a n dv o l u m e l o a do f t h e t w o g r o u p s .R e s u l t s C o m p a r e dw i t h t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p ,t h e m e a na r t e r i a l p r e s s u r e (MA P ),o v e r h y d r a t i o n (OH ),a n d e x t r a c e l l u l a r w a t e r (E C W )i nt h e D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p w e r eh i gh e r (P <0.05).H o w e v e r ,t h e i n d e x e so f a l b u m i n ,l e a n t i s s u e i n d e x (L T I ),a n dm u s c l e t i s s u e c o n t e n t (L TM )i n t h eD K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n C o m p a r e dw i t hn o n -D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s ,D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sh a v e ah i g h e r r i s ko f v o l u m e o v e r l o a da n dm a l n u t r i t i o n .K E Y W O R D S :d i a b e t i cn e p h r o p a t h i e s ;b o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r ;r e n a l d i a l y s i s ;c a p a c i t yl o a d 随着居民生活方式及饮食结构的改变,我国糖尿病的发病率逐年升高,糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )患者也越来越多,已经成为我国终末期肾脏病的重要原因,而目前接受血液透析治疗的患者中约19.4%的患者原发病为终末期D K D [1]㊂尽管血液透析技术不断完善,但血液透析相关并发症的发生率仍处于较高水平,其中容量失衡以及营养不良是这类患者的常见并发症,也是影响患者预后的重要因素[2-3]㊂而D K D 血液透析患者,由于自身基础疾病的原因,其营养状态以及容量管理更应该受到广大肾科工作者的重视㊂人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o n m o n i t o r ,B C M )通过测量估计体内水分含量,可以反映人体容量状态和分布状态,并且研究已经证实其与 金标准 具有很好的一致性,在一般人群中,B C M 测量的水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,O H )在ʃ1.0L 之间被定义为正常容量状态,若超过或低于这个范围则被定义为容量负荷过载或容量负荷过低;同时B C M 还可以检测肌肉及脂肪组织含量,并结合自带的液体管理工具(F MT )软件动态评估患者的营养状况变化,是目前一种前景较好的非侵入分析法[4-5]㊂为了解D K D 血液透析患者的体内液体变化及营养状况,本研究将应用B C M 对D K D 血液透析患者及非D K D 血液透㊃233㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.析患者的容量负荷及营养状况进行评估,以期在D K D 血液透析患者的容量管理及营养干预方面提供相应对策㊂1 对象与方法1.1 病例选择 选取2019年10月至2020年2月承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析治疗的患者92例,根据2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[6]中D K D 诊断标准并结合患者既往病史,将原发病为D K D 的尿毒症患者归为D K D 血液透析组,除外D K D 为起因的尿毒症患者为非D K D 血液透析组㊂其中D K D 血液透析组41例,非D K D 血液透析51例㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①透析时间大于3个月;②年龄>18岁;③病情平稳,自愿参加;④每周3次规律㊁稳定透析㊂排除标准:①伴有恶性肿瘤者;②近期有严重感染者;③有严重肝病;④严重心肺疾病;⑤截肢者;⑥妊娠期及哺乳期女性;⑦存在局部水分分布明显差异,如下肢深静脉血栓;⑧安置假牙及体内放置金属医疗器械或起搏器(对B C M 测量有一定程度干扰)患者㊂1.3 基础资料收集 包括患者性别㊁年龄㊁身高㊁体重(在透析治疗前测量)㊁体重指数(b o d y ma s s i n d e x ,B M I )㊁透析治疗前记录血压值并计算平均动脉压㊁记录透析后超滤量等㊂取血透前患者空腹静脉血测量血红蛋白㊁血清白蛋白㊁肌酐㊁尿素氮等,并由我院检验科使用全自动生化仪检测进行化验㊂1.4 人体成分测定 测量前患者清晨空腹,排空大小便,并测量身高和体重,患者首先除去鞋袜,静卧8m i n,测血压,测量时要求患者肢体远离床挡,排除金属物质的干扰㊂由德国F r e s e n i u s 公司生产的B C M 进行检测,评估参数包括O H 值㊁细胞内水分(i n t r a c e l l u l a r w a t e r ,I C W )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a r w a t e r ,E C W )㊁肌肉组织指数(l e a nt i s s u ei n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a nt i s s u e m a s s ,L T M )㊁脂肪组织指数(f a t t i s s u e i n d e x ,F T I)㊁脂肪组织含量(a d i po s e t i s s u em a s s ,A TM )等㊂1.5 统计学方法 应用S P S S25.0统计软件进行分析㊂正态分布计量资料以(x -ʃs )表示,两组间比较采用独立样本t 检验㊂计数资料组间比较采用卡方检验㊂所有检验均为双侧检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 基础资料比较 两组性别㊁年龄㊁身高㊁体重㊁B M I 以及超滤量差异无统计学意义,D K D 血液透析组平均动脉压高于非D K D 血液透析组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂D K D 血液透析患者血清白蛋白低于非D K D 维持性血液透析组(P <0.05)㊂见表1㊂2.2 人体成分比较 应用人体成分分析测得D K D血液透析组的O H ㊁E C W 高于非D K D 血液透析组(P <0.05),其I C W 与非D K D 血液透析组差异无统计学意义(P >0.05);D K D 血液透析组L T I 及L T M 低于非D K D 血液透析组(P <0.05)㊂见表2㊂表1 两组基础资料比较组别例数性别(例)男女身高(c m )体重(k g)年龄(岁)B M I(k g/m 2)平均动脉压(mmH g)D K D 血液透析组412516165.17ʃ8.5363.50ʃ14.4456.80ʃ11.9222.97ʃ3.49116.48ʃ12.91非D K D 血液透析组513021166.43ʃ7.9764.45ʃ10.8755.04ʃ12.3023.20ʃ2.97108.44ʃ13.68t /χ2值0.044-0.731-0.3610.694-0.3502.871P 值0.8340.4670.7190.4900.7270.005组别例数超滤量(L )血红蛋白(g/L )白蛋白(g/L )透析前肌酐(μm o l /L )透析前尿素氮(mm o l /L )D K D 血液透析组412.51ʃ0.85107.49ʃ19.3739.08ʃ3.93886.45ʃ242.2023.91ʃ6.15非D K D 血液透析组512.40ʃ0.67111.02ʃ14.1540.97ʃ3.36956.07ʃ216.7024.64ʃ6.71t 值0.692-1.010-2.494-1.453-0.541P 值0.4910.3150.0140.1500.590表2 两组人体成分比较(x -ʃs)组别例数O H(L )E C W(L )I C W(L )L T I(k g /m 2)F T I(k g /m 2)L TM(k g)A T M(k g)D K D 血液透析组412.15ʃ1.4116.26ʃ3.4416.35ʃ3.6312.03ʃ2.3310.11ʃ3.5933.28ʃ7.9727.91ʃ11.00非D K D 血液透析组511.58ʃ1.2614.90ʃ2.8417.63ʃ3.3013.15ʃ2.179.34ʃ3.4336.64ʃ7.4825.70ʃ9.38t 值2.0422.074-1.769-2.3921.046-2.0791.042P 值0.0440.0410.0800.0190.2990.0400.300㊃333㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3讨论血液透析患者随着透析时间的延长,将很难维持自身液体平衡,容易出现容量负荷过载的情况,同时血液透析患者常伴有不同程度的营养不良,有文献报道,通过B C M所得到的身体成分和容量参数可以评估患者体内液体分布以及营养状况,并且这些指标与患者的病死率显著相关[7-8]㊂因此,B C M所提供的身体水分以及身体成分分析可以为临床工作者提供一个较为客观的数据㊂高血压在血液透析患者中十分常见,长期处于高血压状态会增加患者心血管疾病的发生风险,影响预后㊂在本研究中D K D血液透析患者平均动脉压明显高于非D K D血液透析患者,而高血压的原因可能与容量负荷过载㊁钠盐摄入过多㊁肾素醛固酮系统激活等因素有关,而容量负荷过载被认为是这类人群高血压的主要原因㊂血液透析患者增加的容量负荷包括细胞外水分和细胞内水分,传统方式往往是以患者水肿情况以及气促等症状作为评估容量负荷最直观和主要的参考因素,但是有研究发现,只有当容量负荷增高超过正常值的30%即增加4~5L时上述表现才较容易被发现,这就对判断患者容量状况产生影响[9]㊂而B C M是一种基于人体生物电阻抗技术的分析仪,通过使用不同的频率(5~1000k H z)来评估身体内水分,可利用高频和低频交流电测得电阻抗值R,推算出E C W㊁I C W和OH值[10],从而比较准确地评估容量负荷,进而评价患者的干体重㊂而准确评估干体重可以减少患者容量负荷过重的情况发生㊂我国一项对445例血液透析患者的研究发现[11],在短期随访中,应用B C M定期评估干体重的患者组生存率有上升趋势㊂国外一项研究发现,通过B C M对患者进行干体重监测并调整容量负荷,可以降低透析相关并发症,提高患者的生存率[12]㊂因此通过B C M评估患者干体重,对于改善患者预后具有重要作用,在本研究中所有患者均经临床判断已达干体重,但是我们经过B C M分析后发现,两组均有容量负荷过载的患者,干体重一致率为31.5%,这提示患者体内水分容量状况不佳,存在高估患者干体重的情况,但并未发现低估干体重的患者㊂敖广宇等[13]研究发现,经临床评估已达干体重的血液透析患者,经B C M测量后,干体重一致率为50.4%,高于本研究结果,这可能与主观评估方法的差异㊁患者病情及营养状况,以及透析充分性等因素有关㊂同时,我们发现,D K D血液透析患者O H值高于非D K D血液透析患者,并且E C W也高于非D K D血液透析组,这与徐缘钊等[14]研究结果类似㊂这说明D K D血液透析患者水分容量负荷较大,其原因可能与糖尿病患者多饮多食的习惯以及生活方式的有关㊂而容量负荷过高这可能是引起D K D血液透析患者高血压的重要原因㊂若患者长期处于容量负荷过载的状态,会发生血流动力学改变,增加心血管疾病的发生风险,不利于患者的长期预后㊂因此,对于D K D血液透析患者,其容量管理及干体重评估应当被医务人员重视,同时要加强容量平衡知识的教育,并且加强患者饮食教育,加强对水㊁盐的控制,以减轻容量负荷过载的状况;同时还应当监测患者血糖,控制血糖水平,使其口渴感减轻,减少对水分的摄入,进而减少液体在体内过量积聚㊂营养不良是血液透析患者的常见并发症,患者长期处于营养不良状态,也会增加心血管疾病的发生风险,对其预后具有重要影响[15]㊂血液透析患者由于体内有毒物质的积聚,相关药物的应用以及其他并发症等原因容易并发胃肠道症状,影响患者食欲,而容量负荷过载会引起胃肠道及其他组织水肿,同样会导致食欲下降,导致营养成分得不到及时补充;此外,代谢性酸中毒,微炎症状态,积聚的尿毒症毒素在血液透析患者中十分常见,容易导致患者能量和蛋白质的摄入减少,表现为营养指标的持续恶化;低蛋白饮食历来被推荐用来降低慢性肾脏病病情进展的风险,但是这也会增加营养不良的风险㊂因此早期发现血液透析患者营养不良并积极干预显得尤为重要㊂我们已经知道营养不良会导致人体代谢发生变化,人体组成成分也会发生相应的改变,而目前传统的评估方法如B M I㊁血清白蛋白以及一些营养评价和筛查方法等并不能检测身体成分,存在一定局限性,尤其是对于血液透析患者,由于其容量负荷和物质代谢的紊乱,容易出现营养评估的误差[16],而B C M因其操作简便㊁无创㊁精确度高㊁客观性强,在评估患者营养状况以及早期发现并干预营养不良中具有重要意义[17]㊂对于血液透析患者,其肌肉质量减少被认为是评估营养不良最有效的方法之一[18]㊂同时有文献报道,应用B C M测量计算出L T I㊁F T I等身体成分不仅可以评估患者营养状况,还可以预测血液透析患者的病死率[19-21]㊂因此,通过B C M可以客观检测身体成分,其组织含量对于患者营养状况和预后具有重要意义㊂本研究发现D K D血液透析患者L T I与L TM 均低于非D K D血液透析患者,其白蛋白水平也低于非D K D血液透析患者,由上述结果,我们不难发现D K D血液透析患者出现营养不良的风险更高,病情更严重,预后更差㊂同时发现D K D组F T I和A TM 与非D K D血液透析组差异无明显统计学意义,这可㊃433㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.能是D K D患者进入血液透析后饮食中脂肪酸含量增加以及体力活动减少导致㊂因此,对于D K D血液透析患者,应该定期进行B C M检测,评估营养状态,及早发现营养不良并积极干预,以改善预后㊂综上所述,D K D血液透析患者容易出现容量负荷过载,并且营养不良的发生风险也较高,作为肾内科医师应当重视这类患者,及时对其进行评估干预㊂然而,一些传统评估方法有可能对患者的评估存在一定误差,并不能客观地反映患者情况,因此,对于D K D血液透析患者应定期通过B C M检测评估其容量负荷以及营养状况,以及时调整患者干体重,早期对患者营养不良进行干预,以提高D K D血液透析患者的生存质量,改善预后㊂参考文献:[1]孙晓丹,刁宗礼,刘旭,等.糖尿病肾病维持性血液透析患者死亡危险因素分析[J].临床和实验医学杂志,2017,16(7):633-636.[2] P i n t e r J,C h a z o tC,S t u a r d S,e ta l.S o d i u m,v o l u m ea n dp r e s s u r e c o n t r o l i n h a e m o d i a l y s i s p a t i e n t s f o r i m p r o v e dc a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s[J].N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t,2020;35(S u p p l2):i i23-i i30.[3] O l i v e i r aE A,Z h e n g R,C a r t e rC E,e ta l.C a c h e x i a/P r o t e i ne n e r g y w a s t i n g s y n d r o m e i nC K D:C a u s a t i o n a n d t r e a t m e n t[J].S e m i nD i a l,2019,32(6):493-499.[4]丁嘉祥,王梅.人体成分监测仪在透析患者中的应用[J].临床内科杂志,2018,35(2):81-83.[5]国勤,徐彩棉,李狄,等.主观综合评分联合生物电阻抗法评估血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2016,15(1):14-17.[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.[7]穆立芹,李明明,孙利军,等.血清N端脑钠肽对维持性血液透析患者血压㊁超滤量及容量负荷的诊断价值[J].中国实验诊断学,2017,21(2):233-235.[8] W uB,Y a nC,Z h a n g S,e ta l.C o m p a r a t i v e p e r f o r m a n c eo fb o d yc o m p o s i t i o n p a r a m e t e r s i n p r ed i c t i o n o f de a t h i nh o s p i t a l i z e d p a t i e n t so n m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s:A c o h o r tS t u d y[J].S c i R e p,2020,10(1):10199.[9]孙晓,张昭强,杨洪垒,等.生物电阻抗评估调整干体重对血液透析患者血压和心功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2018,12(07):371-376.[10] P a r k J H,J o Y I,L e e J H,e t a l.C l i n i c a l u s e f u l n e s s o fb i o i m p e d a nc e a n a l y s i sf o ra s s e s s i n g v o l u m es t a t u s i n p a t i e n t sr e c e i v i n g m a i n t e n a n c e d i a l y s i s[J].K o r e a n JI n t e r n M e d, 2018,33(4):660-669.[11] L i uL,S u nY,C h e nY,e t a l.T h ee f f e c to fB C M g u i d e dd r yw e i g h t a s s e s s m e n t o n s h o r t-t e r m s u r v i v a l i n C h i n e s eh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s:P r i m a r y r e s u l t so f a r a n d o m i z e d t r i a l-B O d yC O m p o s i t i o n MO n i t o r(B O C OMO)s t u d y[J].B M CN e p h r o l,2020,21(1):135.[12] R a z aS H,H a s h m i MN,E l a i r o n P,e ta l.I m p r o v e m e n ti nd i a l y s i s-re l a t e da d v e r s ee v e n t s w i t hu s eo fb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r i n g[J].S a u d iJ K i d n e y D i sT r a n s p l,2018,29(3): 518-523.[13]敖广宇,周树录,吴蓉,等传统方式评估维持性血液透析患者干体质量准确度的影响因素[J].山东医药,2019,59(33):79-81.[14]徐缘钊,祁爱蓉,徐彩,等.糖尿病肾脏疾病血液透析患者与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者人体成分测定分析[J].临床肾脏病杂志,2019,19(6):392-395.[15]李玉金.维持性血液透析患者营养状况与动脉钙化进展的相关性及危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2019, 20(2):131-133.[16]章海芬,陶幸娟,施翎,等.维持性血液透析患者营养评估和人体成分分析[J].中国血液净化,2018,17(2):114-117.[17]王婷立,柳园,胡雯,等.应用生物电阻抗法评估44例维持性血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2015,14(11): 640-643.[18] B a k k a l H,D i z d a r O S,E r d e m S,e ta l.T h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nh a n d g r i p s t r e n g t ha n dn u t r i t i o n a l s t a t u sd e t e r m i n e db y m a l n u t r i t i o n i n f l a mm a t i o n sc o r e a nd b i o c he m i c a l p a r a m e t e r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].JR e n N u t r,2020,30(6):548-555.[19] R y m a r zA,G i b i'n s k a J,Z a j b tM,e t a l.L o wl e a n t i s s u em a s sc a nb e a p r ed i c t o r o f o n e-ye a r s u r v i v a l i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].R e nF a i l,2018,40(1):231-237.[20] Y a j i m aT,A r a o M,Y a j i m aK,e t a l.T h ea s s o c i a t i o n so f f a tt i s s u ea n d m u s c l e m a s si n d i c e s w i t h a l l-c a u s e m o r t a l i t y i np a t i e n t s u n d e r g o i n g h e m o d i a l y s i s[J].P L o S O N E,2019,14(2):e0211988.[21] C a e t a n oC,V a l e n t e A,O l i v e i r a T,e ta l.B o d y c o m p o s i t i o na n dm o r t a l i t yp r e d i c t o r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].J R e nN u t r,2016,26(2):81-86.收稿日期:2020-09-06编辑:王秋红㊃533㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. 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糖尿病肾病的研究与分析糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy，DN）是糖尿病（DM）全身微血管并发症之一，早期常没有症状，血压可偏高或正常[1]，DM患者一旦出现肾功能损害，如未能得到及时和有效的治疗，其进展非常迅速，往往在几年后演变为慢性肾功能衰竭，严重威胁着患者的生活质量甚至生存率[2]。

据报道，我国由于人均寿命的延长，DN的发病率呈逐年上升的趋势，目前已达到16.8%～23.4%，其中DN导致尿毒症死亡的患者约占糖尿病患者的27%～31%；而在大部分西方国家，糖尿病已成为患者终末期肾病的主要原因[3]。

1 一般护理1.1心理护理此类患者因病程较长、反复发作、难以痊愈。

多数患者心理压力较大，常常出现紧张、恐惧、悲观的情绪，对于患者病情十分不利。

此时护士应当主动关心患者，与患者建立良好的护患关系、真诚的关心患者病情和生活，消除患者紧张、恐惧、悲观的心理，保持其乐观态度以此积极配合医生和护士的治疗和护理工作。

1.2饮食护理DN的饮食营养治疗主要是通过改善血糖控制，降低血壓，减少蛋白摄入量，以期达到改善疾病进展的作用。

DN患者的饮食热量应根据患者的活动量和理想体重来进行调整，各种营养成份的搭配比例应合理。

一般而言，碳水化物供应量约占总热量的65%左右；脂肪应占总热量的26%，且以植物油为主；蛋白质的供应量应根据患者肾功能状况、营养状况等而定，且以优质蛋白为主[4]。

糖尿病肾病患者还应在日常饮食中控制钠盐的摄入量，食盐摄入量一般控制在3g/d以下。

1.3用药护理对于此类患者的护理应注意药物的选择、剂量和副作用。

对于糖尿病肾病患者应注意控制血糖、定期尿检。

糖尿病肾病的患者极易出现高血压，因而我们的护理工作应特别注意监测患者的血压。

作为护理人员，我们应该熟悉掌握各种降压药、降糖药的适应症、禁忌症、用量及不良反应以便更好地跟患者及家属沟通，更好的协助医生指导患者的治疗。

及时把监测结果进行记录并反馈给医生，以便医生调整治疗方案。

2型糖尿病患者的饮食护理现状及研究进展一、本文概述随着生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，2型糖尿病（T2DM）的发病率在全球范围内持续上升，已成为严重的公共卫生问题。

饮食护理作为糖尿病管理的重要组成部分，对控制疾病进程、预防并发症、提高患者生活质量具有重要意义。

本文旨在综述2型糖尿病患者的饮食护理现状，包括饮食指导原则、营养素摄入建议以及饮食干预的实践应用等方面。

本文将探讨当前研究进展，分析不同饮食模式对2型糖尿病患者糖代谢、脂代谢及体重控制的影响，以期为未来糖尿病饮食护理的优化提供理论依据和实践指导。

二、2型糖尿病概述2型糖尿病，也称为非胰岛素依赖型糖尿病或成人发病型糖尿病，是一种慢性代谢性疾病，其特点为胰岛素抵抗伴随或不伴随胰岛素分泌不足。

这种疾病在全球范围内呈上升趋势，主要与人口老龄化、城市化、生活方式改变以及肥胖症的增加有关。

2型糖尿病的主要病理生理机制包括胰岛素抵抗、β细胞功能障碍和葡萄糖毒性。

在胰岛素抵抗方面，身体细胞对胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素无法有效促进葡萄糖进入细胞进行代谢。

β细胞功能障碍则是指胰腺中的β细胞无法产生足够的胰岛素来满足身体需求。

葡萄糖毒性是由于高血糖状态对β细胞的直接损害，导致其功能进一步下降。

2型糖尿病的临床表现多样，包括多尿、口渴、体重下降等典型症状，以及许多非特异性症状，如疲劳、视力模糊、感染易发等。

并发症包括心血管疾病、视网膜病变、肾病、神经病变和足部溃疡等，严重影响患者的生活质量和寿命。

对于2型糖尿病患者的饮食护理至关重要。

通过合理的饮食控制，可以改善胰岛素抵抗，保护β细胞功能，降低血糖水平，从而减缓疾病进展并减少并发症的发生。

随着医学研究的不断深入，对于2型糖尿病患者的饮食护理策略也在不断更新和完善，以期为患者提供更加个性化和科学的饮食指导。

三、2型糖尿病患者的饮食护理现状随着全球2型糖尿病（T2DM）患者数量的不断增加，对T2DM患者的饮食护理也越来越受到关注。

·医学食疗与研究·医学食疗与健康 2021年2月第19卷第4期14糖尿病肾病作为一种糖尿病并发症，属于发病率较为显著的血管病变之一。

在发病期间主要因为糖尿病糖代谢异常而呈现出肾小球硬化、尿蛋白过高等现象，最终使患者表现出肾衰竭现象[1]。

患者表现出肾脏血流动力学改变、代谢紊乱、高血脂、高血压以及遗传等系列因素，也使患者存在概率表现出糖尿病肾病现象。

通过采取营养疗法进行干预，对于糖尿病早期肾病治疗以及预防表现出显著价值[2-3]。

本次研究将针对糖尿病肾病患者探析采用低蛋白饮食方法完成营养治疗可行性，以实现糖尿病肾病患者有效预后进行探析，报告如下。

1　对象与方法1.1　研究对象选取我院2017 年6 月至2020 年4 月收治的52 例糖尿病肾病患者作为研究对象。

女性20 例，男性32 例；年龄区间在52～82（65.29±2.59）岁。

纳入标准：（1）糖尿病肾病获得明确诊断；（2）均表现出较高糖尿病肾病营养治疗配合度。

排除标准：（1）患有原发性高血压疾病；（2）患有慢性肾小球肾炎疾病。

1.2　方法针对所有患者均采用低蛋白饮食方案完成营养治疗，推荐0.7～0.8 g/(kg·d)蛋白质摄入量。

对于主食利用麦淀粉以及相关制品代替。

对于肥胖者进食依据具体情况合理减少，对患者给予低钠限钾饮食、高钙低磷饮食，合理给予适量矿物质以及维生素等[4]。

1.3　观察指标就治疗前后所有糖尿病肾病患者蛋白质、热量、碳水化合物、脂肪以及膳食纤维情况展开对比[5]。

1.4　统计学方法对于两组糖尿病肾病营养治疗结果通过统计学软件SPSS 22.0展开处理，计量资料（蛋白质、热量、碳水化合物、脂肪以及膳食纤维情况）以（x±s）表示，行t检验，当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果2.1　蛋白质、热量、碳水化合物、脂肪以及膳食纤维情况对比治疗后糖尿病肾病患者蛋白质、热量以及脂肪情况均低于治疗前蛋白质、热量以及脂肪情况（P＜0.05）；治疗后糖尿病肾病患者膳食纤维、碳水化合物情况均高于治疗前膳食纤维、碳水化合物情况（P＜0.05）。

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-内分泌学-2型糖尿病的病因与实践治疗学习班课后练习答案目录一、从2型糖尿病发病机制以及治疗理念演变看药物治疗新进展 (1)二、血糖早期达标的临床意义—代谢记忆的影响 (3)三、血糖监测手段的发展以及TIR的临床意义与解析 (5)四、临床应用解析-口服降糖药治疗失效的后续治疗 (7)五、临床应用解析-基础胰岛素治疗失效的后续治疗 (9)六、ADA前沿资讯以及中国专家指导建议解读 (11)七、高血糖危象救治和风险病例分享 (13)八、基于肥胖表型—谈肥胖患者心血管风险评估 (15)九、纯中药治疗新诊断T2DM (17)十、糖尿病肾病最新研究进展 (19)十一、关注葡萄糖目标范围内时间，探讨德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床获益 (21)十二、ADA 《糖尿病诊疗标准-2024》更新点解读 (23)十三、糖尿病合并骨质疏松症的管理策略 (25)十四、代谢-心-肾一体化综合管理的重要性 (27)一、从2型糖尿病发病机制以及治疗理念演变看药物治疗新进展1.下列关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂B.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于T2DM，每日一次、剂量可调、固定比例C.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，不可用于部分特殊人群D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液根据空腹血糖水平进行剂量调整参考答案：C2.二甲双胍作用机制不包括（）A.抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出B.刺激胰岛素分泌C.降低胃肠道对葡萄糖的吸收D.改善血脂谱，具有心血管保护作用E.改善胰岛素的敏感性，促进外周组织摄取葡萄糖，增强无氧代谢参考答案：B3.胰岛素与（）作为降糖疗效较高的两类降糖药物，能以“机制互补”的方式覆盖T2DM的大部分病理生理学缺陷A.SUB.GLP-1RAC.TZDD.MET参考答案：B4.关于适时起始胰岛素，帮助患者血糖尽早达标的获益，描述正确的是（）A.较早启用胰岛素相比较晚用胰岛素患者的达标率高B.尽早血糖达标，可带来减少糖尿病并发症的获益C.尽早血糖达标，可减轻糖尿病相关的经济负担D.以上都是参考答案：D5.糖尿病发病原因是（）A.胰岛β细胞破坏B.对食物不耐受C.胰岛素分泌过量D.暴饮、暴食E.食过多的甜食参考答案：A二、血糖早期达标的临床意义—代谢记忆的影响1.我国的糖尿病患者，接受治疗后的血糖达标率为（）A.32.2%B.32.9%C.49.5%D.50.1%参考答案：D2.关于基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗的益处说法错误的是（）A.长效胰岛素类似物针对基础胰岛素分泌减退，GLP-1RA针对餐时胰岛素分泌减退，二者联合兼顾了胰岛素分泌减退的基础与餐时需要B.长效胰岛素类似物主要针对空腹血糖，GLP-1RA主要针对餐后血糖，二者联合治疗兼顾了空腹和餐后血糖的全面有效控制C.长效胰岛素类似物可轻度减轻体重，而GLP-1RA显著增加体重，联合治疗可减少外源性胰岛素带来的体重增加D.二者联合治疗增效的同时，避免了低血糖和体重增加，兼顾了有效性和安全性参考答案：C3.VERIFY研究：OADs早期联合治疗相较于单药起始的序贯治疗HbA1c 水平在（）年研究期间持续更低A.3B.4C.5D.6参考答案：C4.下列关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.活性成分：德谷胰岛素和利拉鲁肽B.1ml溶液含有100单位德谷胰岛素和3.6mg利拉鲁肽C.本品为有颜色的液体D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA两种药物的联合制剂参考答案：C5.关于2型糖尿病进行早期联合治疗的益处，下列说法错误的是（）A.增加降糖疗效的持久性，克服治疗惰性B.改善β细胞功能，减轻胰岛素抵抗C.减少单药治疗剂量，避免因单药剂量过大而带来的不良反应D.避免糖尿病相关并发症的发生和发展参考答案：D三、血糖监测手段的发展以及TIR的临床意义与解析1.关于TIR的临床应用解析，以下说法错误的是（）A.DUAL VIII 研究在未使用胰岛素T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗改善血糖控制，降低低血糖风险，平稳降糖B.DUAL V 研究在已使用胰岛素T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗改善血糖控制，降低低血糖风险，平稳降糖C.在未使用胰岛素与已使用胰岛素T2DM患者中，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗 TIR更优D.在未使用胰岛素与已使用胰岛素T2DM患者中，与甘精胰岛素U100相比，甘精胰岛素U100治疗 TIR更优参考答案：D2.下列说法错误的是（）A.TIR与糖尿病病理生理机制评估指标、血糖变化指标、并发症及死亡风险密切相关B.TIR与β细胞功能及胰岛素敏感性负相关C.TIR与反映不同时长平均血糖变化的指标密切相关，TIR与HbA1c、GA呈线性负相关，TIR与1，5 AG呈线性正相关D.国内外数据显示，TIR与糖尿病微血管、大血管并发症及死亡风险密切相关，中国数据显示TIR每降低10%，全因死亡风险增加8%、CVD 死亡风险增加5%参考答案：B3.TIR指的是（）小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L，或为3.9-7.8mmol/L）的时间（通常用min表示），或者其所占的百分比A.10B.12C.24D.36参考答案：C4.目前国内外指南推荐TIR>（）用于评估血糖管理A.40%B.50%C.70%D.85%参考答案：C5.下列关于TIR的影响因素说法错误的是（）A.减少低血糖的发生可改善TIRB.在相同的平均血糖水平下，血糖变异性与TIR呈正相关C.在HbA1c均为7%时，不同的血糖变异性会导致TIR差异巨大D.年龄、病程、BMI 与TIR 存在较强的相关性参考答案：B四、临床应用解析-口服降糖药治疗失效的后续治疗1.下列不属于糖尿病高危人群的是（）A.年龄≥35岁B.超重、肥胖或向心性肥胖患者C.一级亲属中有2型糖尿病家族史D.有妊娠糖尿病史的女性E.高血压或血脂异常患者参考答案：A2.以下关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的说法错误的是（）A.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂B.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于T2DM，每日一次、剂量可调、固定比例C.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，可用于部分特殊人群D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液根据空腹血糖水平不可调整剂量参考答案：D3.关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的特点描述错误的是（）A.活性成分：德谷胰岛素和利拉鲁肽B.1ml溶液含有100单位德谷胰岛素和3mg利拉鲁肽C.本品为无色或几乎无色的澄明液体D.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA两种药物的联合制剂参考答案：B4.德谷胰岛素利拉鲁肽注射液基于既往治疗方案进行起始，以下（）人群不可用A.老年（≥65岁）B.轻度或中度肝功能不全的患者C.轻度、中度或重度肾功能不全的患者D.孕妇及哺乳期参考答案：D5.对糖尿病的并发症，受血糖影响最大的主要是（）。

临床医学研究与实践2020年12月第5卷第36期调查分析糖尿病肾病（DN ）是糖尿病最常见的微血管病变并发症，也是糖尿病致死的重要原因之一[1]，而DN 在终末期肾脏疾病（ESRD ）发生、发展的主因中高居第二位[2]。

DN 中晚期病情无法逆转，仅能通过控制饮食、血糖、高血压、血脂等延缓疾病进展，发病后患者肾功能将呈进行性减退，最终导致ESRD [3]。

若能早期诊断DN 并给予积极有效的干预治疗，可极大程度延缓病情进展，改善患者生活质量。

DN 患者的饮食结构调整，特别是在早期限制蛋白质的摄入量，能够阻断或延缓疾病进程，减少终末期肾功能衰竭的发生[4]。

如果不恰当的限制蛋白质及热量的摄入，会造成部分患者营养不良，削弱机体抵抗力，降低活动能力，影响老年DN 患者的生活质量，严重的低蛋白血症也是老年DN 患者高病死率和高危险性的重要预测因子[5]。

护理人员不仅可以为患者提供营养治疗方案，也可以为不同疾病状态的患者提供更恰当的营养指导，对于患者的康复和健康生活方式形成十分有利[6]。

本研究对我院护理人员的DN 营养膳食“知识、态度、行为”（KAP ）情况进行调查，旨在为DN 患者的营养膳食结构调整、饮食干预提供依据，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选取2018年7月至8月全院临床一线护理人员共574名进行营养问卷调查。

被调查的护理人员基本情况见表1。

DOI :10.19347/ki.2096-1413.202036003作者简介：杨亚锋（1980-），女，汉族，陕西咸阳人，副主任医师，硕士。

研究方向：内分泌、临床营养。

*通讯作者：王萍，E -mail :*****************.糖尿病肾病营养膳食KAP 调查分析杨亚锋，王萍*，鱼丽荣，孙亚莉（陕西省咸阳市中心医院，陕西咸阳，712000）摘要：目的分析护理人员糖尿病肾病（DN ）营养膳食“知识、态度、行为”（KAP ）的现状。

方法对我院574名护理人员进行规范化营养KAP 现况问卷调查；分析护理人员对DN 患者营养膳食结构、需求量的认知及执行情况。

口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展【作者】沈丽，上海交通大学附属第六人民医院临床营养科，副主任医师，路易斯安娜州Pennington生物医学研究中心分子营养学博士口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展根据我国的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横断面调查显示，中国CKD总患病率达10.8%，患者数1.2亿，透析患者5年生存率低于35%，造成了巨大的社会经济负担【1】。

尿毒症性营养不良，也称为蛋白质-能量消耗（protein=energy wasting，PEW）是目前慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）患者，特别其中常规接受透析者发生临床不良结局和死亡的最强危险预测因素【2】。

PEW患者常常死于因PEW所致的短期并发症，而如高脂血症、肥胖等长期危险因素对该部分人群的死亡率没有影响。

对于存在PEW或风险的CKD患者进行营养干预改善营养状况，预防或纠正PEW和少肌症，较传统控制高血脂、高血压、肥胖等治疗手段能更有效提高存活率【3】。

Wanner【4】和Fellstrom【5】等的两项随机对照试验证实应用他汀类药物降低血透患者的血脂浓度，对于最终的生存率没有改善作用。

因此，通过饮食手段干预PEW，改善营养状况是提高CKD患者临床结局减少卫生经济负担的重要治疗之一。

1. PEW现况PEW的主要临床表现是血清白蛋白、前白蛋白浓度降低，肌营养不良和体重丢失。

美国肾脏基金会肾脏病临床实践指南（national kidney foundation kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）把白蛋白值低于40g/l 和38g/l作为血透和非血透患者PEW的重要诊断依据之一【6】。

作为PEW最简便可行的替代指标，白蛋白水平也是强有力的死亡和临床不良结局的预测因素。

一项囊括206位血透患者，随访10年的队列研究表明血清白蛋白预测死亡率的效价远优于炎症因子和颈动脉内膜中层厚度【7】，其他的研究也证实血清白蛋白水平较传统的危险因素如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖能更有效地预测死亡风险【8-9】。

浅谈蛋白质合理控制对糖尿病肾病的临床效果摘要：目的：浅谈糖尿病肾病患者有关蛋白质饮食控制对治疗效果的影响。

方法：科室2010年5月---2012年4月的糖尿病肾病患者，在常规护理同时，进行蛋白质饮食控制指导后，较前患者实验室指标的变化。

结果：进行饮食护理后，糖尿病肾病各期尿中微量蛋白均有所下降。

结论：正确掌握糖尿病肾病饮食中蛋白质控制的健康知识，加强交流促进患者的医从性，从而提高蛋白质饮食的控制率。

对糖尿病肾病患者进行有效的饮食护理，可以延缓病情进展，提高治疗效果。

关键词：蛋白质饮食；控制率；糖尿病肾病糖尿病性肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病的主要原因。

１型糖尿病中约有４０％死于糖尿病肾病，是１型糖尿病病人的主要死亡原因；２型糖尿病病人中发病率约为２０％［１］糖尿病肾病起病隐袭，缓慢进展，早期常没有症状，血压可偏高或正常[2]。

肾病初期肾脏增大，肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年，也不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者是在出现明显蛋白尿或显著水肿时才被觉察。

目前治疗糖尿病肾病尚无专治药物，主要是通过减少蛋白摄入量，以优质蛋白、低蛋白饮食为原则，改善血糖控制，对症支持治疗以达到改善疾病进展的作用[3]。

同时注意低磷、高钙、高纤维素、高热量、营养充足，并限制碳水化合物及脂肪，在日常饮食中控制钠盐的摄入量，食盐摄入量一般控制在3g/d以下。

从糖尿病进展至肾病，一般可分为5个阶段，丹麦学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期。

2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期。

3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，常出现在胰岛素依赖性糖尿病5～15年后。

4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾病。

糖尿病病人40例营养状况临床研究（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的通过对糖尿病病人营养状况指标评价，制订个体化的营养治疗方案。

方法对40例糖尿病病人做入院人体测量和生化检验，与40例正常人进行对照研究。

结果40例糖尿病病人体重、体重指数以及三酰甘油的平均值高于正常对照组，差异有显著性(P0.05)。

结论糖尿病病人的体重、体重指数和三酰甘油等营养状况指标，为临床提供更合理的个体化营养治疗具有一定的指导作用。

【关键词】糖尿病;营养;体重指数;三酰甘油为探索糖尿病病人营养状况对个体化营养治疗的指导作用，我们随机抽取2008年1月-2009年6月在本院住院的40例糖尿病病人进行营养状况综合评价。

1 资料与方法1.1 临床资料2008年1月-2009年6月因2型糖尿病(T2DM)住院的病人40例，入选病例的空腹血糖平均为(8.85±3.21)mmol/L，诊断符合1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准[1]。

其中男22例，女18例，平均年龄为(53.60±15.10)岁。

正常对照组40例，平均年龄为(54.30±12.90)岁。

1.2 方法1.2.1 人体测量T2DM组病人入院后记录身高和体重，并计算体重指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 常规化验及生化指标测定包括病人入院后Hb、WBC、淋巴细胞(LY)计数、总蛋白(TP)、ALB、PA、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)和HDL-C等项。

1.3 评价标准1.3.1 体重指数依据2001年中国肥胖工作组提出的肥胖分类标准：成年人BMI正常范围18.5～23.9kg/m2;BMI24kg/m2为超体重，BMI28kg/m2为肥胖，BMI18.5kg/m2为低体重。

1.3.2 血清蛋白质血清TP正常值为60～83g/L，ALB正常值为35～50g/L。

我想要一篇关于疾病的论文糖尿病肾病早期的营养治疗【摘要】目的通过膳食控制血糖和蛋白质的摄入量，防止糖尿病早期肾病（DN）的进展或加重。

方法患者随机分为两组，观察组药物治疗及科学合理的膳食治疗，维持血糖的基本稳定和控制蛋白质的摄入量。

对照组为单纯药物治疗，患者均在治疗前后检测空腹血糖、尿素氮、肌酐、尿蛋白。

并进行膳食控制和临床观察。

结果观察组通过膳食营养治疗后各种生化指标与治疗前对比均有明显的下降，至正常，而对照组无明显变化且有加重的倾向。

结论在临床上膳食营养治疗是防止糖尿病早期肾病进展的重要措施之一。

通过科学合理控制蛋白质的摄入量，可以减轻肾小球的内压力和高滤过的形成，减少蛋白尿，以达到糖尿病早期肾病的治疗及延缓和防止其进展的目的。

关键词糖尿病早期肾病营养治疗随着我国人民物质生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐年增多，而糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

膳食营养疗法是治疗和预防糖尿病早期肾病的措施之一。

8）年；对照组20例，单纯药物治疗，男12例，女8例，年龄（58±7）岁，病程（3。

8±1。

2）年，治疗前后均检测空腹血糖、尿素氮、肌酐、尿蛋白。

1。

2 方法 1。

2。

1 治疗根据病人的血糖、肾功能情况和饮食习惯制定适合病人的营养治疗食谱，临床治疗及出院后追踪观察均为3个月。

1。

2。

2 营养治疗的原则（1）热量：根据病人的病情而定，热量的供给要满足机体的需要，每日总热量均为126kJ/kg体重。

碳水化合物可适当放宽，不能进食者可通过输液来补充。

（2）蛋白质：蛋白质的供给要视病人的肾功能情况而定，一般不宜太高，如果早期蛋白尿伴有低蛋白血症者而没有肾功能损害的情况下，蛋白质可提高到100~120g/d，但病人出现肾功能损害且有尿素氮潴留，出现氮质血症时，应严格控制蛋白质的摄入量，蛋白质的供给量应为0。

5g/kg·d或全日进量30g左右。