牙周治疗知情同意书

牙周基础治疗知情同意书一、患者必须如实告知全身健康情况，包括以下内容：1.有/无全身系统性疾病：疾病名称：；目前控制情况长期用药情况：。

全身系统性疾病重点关注：高血压、糖尿病、骨质疏松、心脑血管疾病、血液病、肝病、肾病、甲状腺疾病等。

2.有/无特殊治疗史：治疗名称：；间隔时间：；特殊治疗包括：大型手术、放疗、化疗、心脏支架、起搏器等。

3.对自身目前健康状况不了解或近期无健康体检者。

近期有/无全身不适症状。

包括：头疼、失眠、长期腹泻、心慌……（可补充）4.妊娠状况：，应如实告知是否怀孕及孕期时长，此外是否处于备孕期;哺乳状况：。

二、牙周基础治疗主要效果和目标是控制炎症，患者应明确以下情况：1.炎症获得控制的表现为：牙龈出血明显减轻、牙龈肿胀消退，牙龈与牙齿重新贴紧；对于有较深牙周袋（PD≥7mm）的患牙，可能需要后续进一步治疗（包括翻瓣术或再次刮治等）才能有效控制炎症。

2.牙周组织破坏几乎不可逆：牙槽骨已发生的萎缩，不会因为基础治疗而增加骨量：牙骨萎缩也不可逆，对于炎性肿胀明显的位置，炎症消除后还会表现出萎缩加重，牙缝变大等情况。

部分牙齿的松动度会在炎症消退后，少量缓解，但不可确预估。

治疗的目的在于控制炎症后使牙周组织破坏不再进一步加重，或延缓其进展速度。

3.牙周组织破坏极其严重的患牙，（结合X线片、牙周探诊、松动情况）可判定为无法保留牙，应及时拔除以获得良好的疗效。

备注（牙位）：4.部分患牙根据临床检查，对于是否能长期留存有疑虑，但尚有治疗价值。

这类患牙建议试行牙周治疗，但可能经过治疗后仍然需要拔除或保留期限不长。

备注（牙位）：医生签名：年月日我理解以上内容，同意医生为我实施（牙位：）根管治疗术，愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并愿意支付所需全部费用。

就医者（或其监护人）签名：年月日。

版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。

在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。

请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。

1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。

- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。

- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。

- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。

请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。

2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。

我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。

- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。

- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。

- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。

- 长期效果可能因个体差异而有所不同。

请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。

我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。

3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。

这可能包括：- 定期检查和清洁。

- 使用特定的洗口液或牙刷。

- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。

请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。

4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。

我们将尽力解答并提供额外的信息。

我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。

我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。

患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。

但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。

2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。

医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。

3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。

4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。

对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。

5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。

6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。

在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。

2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。

牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：身份证号：联系方式：临床诊断：病历号：1.牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。

2.治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症，如糖尿病、心血管疾病、妊娠期等3.牙周病的基础治疗包括龈上洁治术、龈下刮治术、根面平整术、牙面光洁术，就诊次数2-6次，每次约1小时；基础治疗后1、3、6月复诊4.牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。

普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。

5.龈下刮治术约2-6次，必要时局部麻醉，麻醉效应（通常2~3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤，术后一周牙龈少量出血，牙龈肿胀。

6.基础治疗可能导致牙齿松动暂时加重，重度松动的牙齿或无功能牙在治疗中可能脱落或拔除。

术后牙齿冷热敏感，可逐渐缓解出现敏感建议使用抗过敏牙膏7.牙周基础治疗不能使牙周组织再生，基础治疗期间根据牙根暴露、牙本质敏感等情况进行牙齿脱敏、氟化物防龋等口腔预防治疗。

8.牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。

9.牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。

正规的牙周治疗并不会对您正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。

10.牙周基础治疗后4~8周牙周疾病不能控制或美观不满足则需要牙周病手术治疗、牙周—正畸、牙周—修复联合治疗。

11.医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础。

南昌大学第一附属医院口腔内科牙周病治疗知情同意书姓名：性别：年龄：电话：诊断：1. 牙周病治疗如洁治术（洗牙）（约需30分钟～1小时）须先预约后实施，就诊时必须持有效期内血常规化验报告或体检报告，医师还可能根据需要进行其它的特殊检验。

2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及x片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。

3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。

6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。

7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。

8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。

9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。

10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。

11．若您在某些治疗过程中使用了麻醉药，麻醉效应（通常2～3小时）后方可进食，以避免不必要的创伤12．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础13．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。

医师将不再提供预约服务，也无法向您保证疗效。

牙周手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1)术中、术后出血；2)术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；3)术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会被拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；4)术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；5)术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗生素等；6)失去牙齿；7)有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能和外观；8)牙周手术、药物或麻醉可能有些后遗症，例如：出血、肿、痛、瘀青，暂时或永久性嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或相关联的肌肉麻痹；9)牙齿对冷热酸甜的食物过敏；10)术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；11)如果结果不满意可能会需要第二次手术；12)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

---牙周刮治知情同意书患者姓名年龄性别电话家庭住址我的牙齿于经过牙周医生的检查和初步龈上洁治，需要进行进一步的洁治和刮治，医生已经详细解释了牙周治疗的方案，我也了解牙周刮治的治疗步骤、注意事项、治疗费用，医生也对我进行了详细的检查。

我也把我自身的健康状况如实告诉了医生以及任何其他与身体健康有关的情况。

患者自身情况：高血压（）心脏病（）血液病（）炎症与恶性肿瘤（）医生治疗步骤：初诊：龈上洁治抛光冲洗上药涂氟（）复诊：龈下洁治刮治冲洗上药（）复查：检查上药（视口内情况而定）（）治疗费用：按口内每颗牙齿算初诊（4+3+1+2）乘牙数+ 一次性复诊（4+刮治前20后25+1）乘牙数+ 一次性复查视口内情况而定刮治注意事项1.刮治后通常无明显不适，少数病人当日可能出现少量渗血及轻度疼痛。

2.麻醉过后可能会有疼痛，嘱病人按医嘱服用镇痛药，缓解疼痛。

3.术后病人休息半小时无明显渗血才能离开，术后不要反复吮吸术区或吐唾液，以免口内负压增加，引起出血。

4.术后当日可进食温凉软食或流质饮食，不宜进食过热、过硬的食物，防止出血。

5. 按医嘱服用抗生素，并观察服药后有无不良反应，进食后注意漱口，保持口腔清洁，正常刷牙，预防感染。

6. 预约复诊时间：嘱病人一周后复诊分区刮治，刮治完成后一个月、三个月、六个月复诊。

7 特殊情况与医生联系，医生电话82821870我已详细阅读知情同意书，并同意一生的所有治疗，并积极配合医生的治疗。

患者签名签名日期患者无法签署知情同意书，请其授权家属在此签名：患者授权亲属签名患者关系签名日期医生陈述我已详细告知患者进行的治疗方式此次治疗及治疗后可能发生的并发症和不良反应以及可能存在的其他治疗方法并解答了关于患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期。

牙周手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
临床诊断:
拟定手术:
麻醉方式:
经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详
细说明：
1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等。

2．术中出血及术后渗血或血肿。

3．术中根据情况改变手术方案或终止手术。

4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难。

5．术后伤口感染或裂开。

6．术后牙龈退缩，龈乳头消失。

7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折。

8．术后手术切口形成疤痕影响美观。

9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。

以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者（家属）签名：年月日。

牙周基础治疗及手术知情同意书姓名：性别：年龄：电话：诊断：1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。

3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。

6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。

7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。

8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。

9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。

10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。

11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。

12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。

13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。

牙周洁治知情同意书“洗牙”又称龈上洁治术，是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和牙面上沉积的色素，并抛光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。

牙结石又称牙石，主要由食物残渣及唾液中的矿物质钙化后附着在牙齿表面而形成，不仅影响美观，而且不利于牙周组织的健康。

通过牙周结治术可以去除附着在牙面的牙石，从而保护牙周组织的健康，亦恢复了美观，牙周结治的优点及注意事项如下：1、牙周洁治术的优点：。

①洗牙是预防和治疗牙周病和牙龈炎的有效方法。

牙结石粘附在牙齿颈部或牙龈下根部，质地坚硬，滋生的各种病菌产生的毒素能刺激牙龈，引起牙龈发炎、红肿、出血，进而引起牙龈萎缩，牙槽骨吸收，是造成牙周病的主要原因，还会引起口臭。

刷牙等一般方法不能彻底除去牙结石。

只有通过洗牙才能够有效地去除牙结石，保护牙周组织。

②洗牙是预防龋齿的有效方法。

牙齿表面附着着牙菌斑和其他沉淀物，如茶渍、烟渍等，易造成龋齿，也很不美观，通过洗牙可以有效去除这些脏东西。

③洗牙的同时可对口腔进行全面检查，发现问题及时处理，避免了病情的恶化，降低了治疗难度和费用。

④有规律地定期洗牙，保持口气清新，避免自卑心理、社交障碍等问题，还可以起到美容作用，即去除黏附在牙面上的色素、烟渍等，使牙齿恢复到原本洁白靓丽。

2、牙周洁治的注意事项：①在做牙周洁治过程中都会有出血现象，由于患者牙石量和牙龈牙周炎症程度不一样，出血量也有所差别。

②由于每人接触的食物和生活习惯的不同，牙石的存积情况不一样，有些患者表现为牙齿酸痛、松动。

③牙周洁治过程相对较长，不适合身体虚弱，不能耐受长时间张口接受治疗的患者。

在进行牙周洁治术前，医生需要对患者的身体状况、患病情况等，有所了解。

因此希望病员认真填写以下事项，在有/是上打“√”。

如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

1、牙齿有无酸痛症状（有无2、牙龈有无出血，肿胀（有无）3、牙齿有无松动症状（有无）4、有无白血病、血友病等出血性疾病（有无）4、患者有无高血压、心脏病等疾病（有无）5、有无肝炎、结核病等传染性疾病（有无）在实行牙周洁治术时，无并发症，但因病员个体差异，有可能会出现牙齿松动、牙齿酸疼、牙齿冷热敏感，如出现可试用脱敏牙膏。

牙周手术知情同意书牙周手术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术。

牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。

必要时在牙根处涂以抗生素。

手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。

去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根。

最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口。

手术计划可能因个别状况而稍有变更。

例如:1)拔除无救的牙齿，2)切除部分牙根，使牙齿得以保留，3)骨头移植，4)引导组织再生，5)软组织的处理。

手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:1) 术中、术后出血;2) 术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术;3) 术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊;术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感4)等症状可自行改善;5) 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等;6) 失去牙齿;7) 有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观;8) 牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。

例如:流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹;9) 牙齿对冷热酸甜的食物过敏;10) 术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大;11) 如果结果不满意可能会需要第二次手术;我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有4.吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在口腔科接受治疗时，了解治疗的相关信息以及可能存在的风险和并发症是非常重要的。

以下是我们为您提供的口腔科常见治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗方法之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况。

一般情况下，这些症状会在数天内逐渐减轻，但有时可能会较为严重，需要进一步的处理，如使用止痛药、止血药或冷敷等。

2、拔牙可能会损伤周围的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经。

如果损伤了神经，可能会导致局部麻木、感觉异常或疼痛，这种情况有时可能是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。

3、拔牙后可能会发生感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等。

如果出现感染，需要使用抗生素进行治疗。

4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，恢复时间也会较长。

二、补牙治疗补牙可以修复牙齿的龋坏或损伤，但也并非完全没有风险。

1、在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致牙髓受到刺激，引起疼痛或牙髓炎症。

如果出现这种情况，可能需要进一步进行牙髓治疗。

2、补牙材料可能会脱落或磨损，需要重新修复。

3、补牙后，牙齿可能会对冷热刺激敏感，这种敏感症状通常会在一段时间后逐渐减轻，但也有少数情况持续存在。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。

1、治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在治疗后的几天内。

2、根管系统非常复杂，有时可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他手术方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去了牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，可能需要进行牙冠修复。

四、牙齿矫正治疗牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，但也需要您的配合和了解相关风险。

1、矫正过程中，牙齿可能会感到疼痛和不适，尤其是在加力后的初期。

牙周治疗知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.治疗前请如实告知您的现病史、既往史，如患有血液病、糖尿病、高血压、心脏病等（特别是戴心脏起搏器者）等全身系统疾病，请务必告诉医生，以便医生采取适合您的治疗方法。

2.治疗过程中如有不适，请举手示意，勿摆动头部，以免锐利器械划伤牙龈或口腔黏膜。

3.牙周洁治时，特别是牙龈萎缩的牙齿可能出现轻微敏感属正常现象，医生会努力避免或尽量减轻敏感程度。

4.牙龈有炎症时，洁治过程中可能出血较多，洁治后出血症状即会减轻或消失。

如出现持续出血不止，请及时与医生联系。

5.牙齿洁治后1-2天，可能出现牙齿冷、热水轻微敏感，这种症状一般3、4天后缓解。

6.对牙周袋较深或龈下牙石较多的患者，单纯龈上洁治是不够的，需要进行深层刮治。

7.牙周深层治疗，即刮治时，牙龈会有胀痛感，医生通过麻醉方法可消除您的不适。

8.牙周刮治后当天晚上刷牙时可能会有少量出血、牙龈发胀，属术后正常反应，1-2天后症状会消失。

如出现持续出血，且量较多时，请及时就诊或与医生联系。

9.牙周系统治疗是一个循序渐进的过程，疗程较长，大约1-2个月，您积极配合才能很好地完成。

10.牙周刮治后，某些重度牙龈萎缩的牙齿可能较为敏感，这种症状一般会慢慢缓解。

11.牙周病治疗效果比较好，但需要您积极配合，包括：认真遵循术后医嘱，保持口腔卫生及按时复诊等。

否则很难维持疗效。

12.治疗过程中，任何时候出现牙齿疼痛或严重不适感，您都可以与医生联系。

13.本次治疗费用__________元。

14.备注：我理解上述内容，接受医生提供的治疗方案，同意进行治疗。

顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________护士签字：___________________ 日期：_____________医生签字：___________________ 日期：_____________。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天内逐渐减轻。

但少数情况下，出血可能较多，需要进一步处理，如缝合、止血药物的使用等。

2、拔牙后可能会出现感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等，需要使用抗生素进行治疗。

3、拔牙可能会损伤邻近的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经，导致邻牙松动、牙龈撕裂、牙槽骨骨折、下唇麻木等，虽然这种情况较为少见，但一旦发生，我们会尽力采取相应的措施进行处理。

4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，术后恢复时间较长。

在拔牙前，我们会对您的口腔情况进行详细的检查和评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。

同时，我们也会告知您拔牙后的注意事项，如保持口腔清洁、避免食用过热、过硬的食物等。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的缺损，恢复牙齿的形态和功能。

1、在补牙过程中，可能会出现酸痛感，尤其是在去除龋坏组织时。

但这种感觉通常是暂时的，补牙完成后会逐渐消失。

2、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和更换。

3、对于一些大面积的缺损，补牙后牙齿的强度可能会降低，容易发生折断，必要时可能需要进行牙冠修复。

4、少数情况下，补牙后可能会出现牙髓炎症或根尖周炎症，需要进行根管治疗。

我们会根据您牙齿的龋坏程度、位置和您的口腔情况选择合适的补牙材料，并为您提供补牙后的护理建议，以延长补牙的使用寿命。

三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。

1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在根管预备和消毒时。

牙周病治疗知情同意书模板患者姓名：____________________年龄：___________性别：_____________日期：_____________尊敬的患者：在您接受牙周病治疗之前，我们需要您阅读并签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并提出任何您可能有的问题或疑虑。

我们将根据您的理解和同意来进行相应的治疗。

1. 牙周病治疗的目的和方法：牙周病是一种影响牙齿周围组织健康的口腔疾病。

治疗牙周病的目的是控制并减少牙龈炎症，防止进一步损害牙周组织。

具体的治疗方法可能包括以下几种：- 牙齿清洁：我们将使用专业工具清洁牙齿表面和牙龈周围的牙菌斑和牙石。

- 牙龈深层清理：对于严重的牙周病病例，可能需要进行牙龈深层清理，以去除牙龈下的细菌和坏死组织。

- 手术治疗：在某些情况下，可能需要进行手术治疗，如牙周袋治疗或牙周组织移植。

2. 术前准备和注意事项：在进行牙周病治疗之前，我们可能需要进行以下准备和注意事项：- 进行口腔检查：我们将对您的口腔进行全面检查，以评估牙周病的程度和需要治疗的范围。

- 了解您的牙齿和牙周组织情况：我们将了解您的牙齿和牙周组织的健康状况，以制定个性化的治疗计划。

- 发现并评估潜在风险：在治疗过程中，可能会出现一些潜在的风险和并发症，如感染、出血或牙齿敏感等。

我们将积极控制这些风险并提供必要的治疗措施。

3. 术后护理和治疗效果：牙周病治疗后，您需要遵循医生的建议进行术后护理和定期复诊。

这包括正确刷牙、使用牙线、定期进行口腔清洁和接受进一步跟踪治疗。

治疗的效果因个人情况而异，具体情况将在治疗过程中进一步评估和沟通。

4. 后续治疗和费用：根据牙周病的严重程度，可能需要进行多次治疗，并可能会有额外的费用。

我们将与您进行进一步的讨论和规划，以确保您的牙周病得到最佳的治疗效果。

我已阅读并理解上述信息，并充分了解牙周病治疗可能的风险和效果。

我同意接受上述提到的牙周病治疗，并会按照医生的指示进行术后护理和定期复诊。

瑞鲨口腔显微牙周手术知情同意书我们把建议实施该治疗的相关资料给您，使得您有充足的时间和足够的资料来参考，要求您签字的目的是确认我们已经与您讨论了我们对您的治疗建议及其治疗的性质，涉及到的已知的风险，以及术后的注意事项等。

瑞鲨口腔将运用国际最先进的显微镜下牙周治疗技术，为您提供高质量、高标准的医疗服务。

病例号码: 病人姓名: 性别: 出生日期:一、需牙周手术的原因：牙龈炎是□否□牙周病是□否□牙龈增生是□否□修复需要是□否□正畸需要是□否□植牙需要是□否□二、我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生检查，没有任何血液疾病及身体的其他系统性疾病。

目前已排除拔牙手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰是□否□血液病是□否□炎症与肿瘤是□否□化疗是□否□放疗是□否□肝病是□否□糖尿病是□否□肾病是□否□妊娠是□否□月经期是□否□长期服用药物是□否□其他疾病是□否□三、牙周手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1 伤及牙体； 5 局部出血； 9 牙龈萎缩；2 粘膜溃疡； 6 创口感染； 10 牙根暴露；3 麻药过敏； 7 牙齿敏感； 11 牙槽骨吸收；4 面部肿胀； 8 术后外形不理想，可能二次手术；12 短期内牙齿松动度增加；四、牙周手术后注意事项：⑴术后一周内不可刷术区，可用漱口水漱口；24-72小时内唾液内有少量血液属正常现象；⑵术后休息，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后若有肿胀请尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；⑶术后2小时才能饮食，可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；⑷术后当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口；⑸局部麻醉药性消失后，创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；五、本次牙周手术牙位：。

六、本次牙周手术费用：。

牙周治疗知情同意书姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 电话：_____________ 一牙周病治疗的必要步骤如下：第一阶段，主要有A：舒适牙周深部清洁，B：标准牙周深部清洁，C 激光牙周治疗等三种方法供选择。

第二阶段，专业牙周维护和自身牙周维护。

专业牙周维护主要有D超声牙周维护和E激光牙周维护等两种方法供选择。

二根据您口内牙齿的牙周病不同的严重程度，治疗方法和质保如下：重要说明：如果就诊时间比约定时间迟了一个月或一个月以上，则不享受质保。

三牙周临床治愈的标准如下：预后好的牙齿，经过两阶段治疗后，能够达到临床治愈的效果，具体指标如下：质保期内,没有肉眼能发现的牙结石，牙龈不出血，没有口源性口臭，牙齿不松动。

预后中等的牙齿只能尝试治疗，事先对牙齿的预后难以估计。

预后差的牙齿，建议尽快拔除。

四可能发生的并发症和其他可能发生的治疗项目1、牙周治疗期间可能出现轻度牙龈肿胀、疼痛和少量渗血，牙齿松动度暂时性增大。

2、牙龈肿胀严重或牙结石量比较多，治疗后消退常表现为牙龈退缩和牙缝隙变大，牙根暴露，牙齿冷热等敏感症状。

退缩的牙龈难以恢复，冷热敏感症状多数能逐步自行或涂脱敏牙膏后缓解。

3、牙周刮治术后，楔状缺损、龋病、牙隐裂、根折、牙周牙髓联合病变等引起的冷热刺激痛、自发痛、夜间痛，则可能要进行牙体充填或根管治疗甚至拔除，费用另计。

4、第一阶段治疗和专业维护后，还需要自身维护，否则，牙周病有复发的可能。

自身维护阶段，牙周病复发的治疗费用另计。

5、必要时还要进行牙周手术，缺牙的种植或修复，牙齿矫正，松动牙固定术等，这些项目的治疗费用另计。

6、其他：患者或监护人签名：经治医师再次确认牙周治疗不会对心血管疾病、内分泌疾病、血液疾病、肾脏疾病等产生严重影响。

医生签名：日期：年月日。

牙周手术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 牙周手术涉及牙龈组织及其他牙周支持组织的治疗。

我同意配合医生完成整个疗程并承担相关风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用：由于每个人的体质存在很多变数，请如实向医生告知自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施。

1.对治疗的反应：治愈过程中组织反应是一个重要因素，不可能准确的决定治愈过程是否将会达到治疗理想结果。

如果不能达到理想的结果，可能需要拔牙。

2.术后病人护理责任：您需要强制性的遵从医嘱来进行术后家庭护理，控制吸烟。

如果您不进行必要的后续护理，不满意的结果可能大大增大。

3.疼痛和酸痛：术后通常伴随牙龈及骨组织的疼痛和肿胀，偶有开口受限，吞咽困难等。

必要时及时就诊。

4.出血，淤青及肿胀：牙周手术后，有时可能出血较多。

口内和面部组织可能出现一些淤青和/或肿胀。

如果情况严重，请及时联系我们。

5.感染：有时可能出现术后感染。

范围可能从轻微到严重。

如果您有任何关于这一潜在问题的疑虑，请尽快联系我们。

6.对药物或麻醉的反应：可能对药品，材料和/或麻醉过敏，性质可能从轻微到非常严重。

请将任何过敏史充分告知医生。

7.损伤神经：手术或麻醉可能导致损伤唇，额骨，牙，舌，其他口腔或面部组织的神经。

通常发生暂时性麻醉感，但有极少情况可能是永久性的。

8.如果术后发生任何预期外的情况，您有责任注意，且应该认真遵守医生及其他工作人员的所有术前术后医嘱，包括约定并参加每一次复诊。

9.本次手术费用__________元。

10.备注：顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________ 护士签字：___________________ 日期：_____________医生签字：___________________ 日期：_____________。