调车事故案例剖析ppt课件

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较大事故
（一）造成3人以上10人以下死亡。 （二）造成10人以上50人以下重伤。 （三）造成1000万元以上5000万元以下直接经济
损失。 （四）客运列车脱轨2辆以上18辆以下。 （五）货运列车脱轨6辆以上60辆以下。 （六）中断繁忙干线铁路行车6小时以上。 （七）中断其他线路铁路行车10小时以上。
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一般事故
一般A类事故
一般B类事故（B1.造成1
人死亡。B2.造成5人以下重伤 ）
一般C类事故
一般D类Baidu Nhomakorabea故
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调车惯性事故
调车冲撞（D4 ） 调车脱轨（D2 ） 调车挤岔（D3 ） 调车溜逸（C11.机车车
辆溜入区间或站内 ）
其他（D7.调车作业碰轧脱 轨器、防护信号，或未撤防护信 号动车。D10.作业人员违反劳动 纪律、作业纪律耽误列车。D13. 列车拉铁鞋开车。）
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海恩法则
海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻
微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海 恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故 本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和 “事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复 发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决 在萌芽状态。
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人员因素：
1.缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性缺乏足够认识； 2.业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少， 文化程度低，掌握和理解规章的能力差； 3.图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操 作；
设备因素：
1.简单，落后，可靠性低； 2. 人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留 车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成； 3.站场设置存在缺陷，存在大量的穿正调车；
涉及面很广。从系统的观点出发，可以分为四类： 人、设备、环境和管理。
设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理
是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制 约的统一体；同时，四者只有在动态的变化中 保持相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视 了四者的动态协调与统一，维持安全稳定的支 撑就将倾斜。

事故等级
特别重大事故 重大事故 较大事故
一般事故
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特别重大事故
（一）造成30人以上死亡。 （二）造成100人以上重伤（包括急性
工业中毒，下同）。 （三）造成1亿元以上直接经济损失。 （四）繁忙干线客运列车脱轨18辆以上
并中断铁路行车48小时以上。 （五）繁忙干线货运列车脱轨60辆以上
海恩法则的精髓：海恩法则强调两点：一是事故的发
生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章， 在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
管理学上有一个原则：“人是不可靠的，要从管理上 施加控制”。
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影响调车安全的因素
铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很 广的动态系统，影响调车安全的因素错综复杂，
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调车事故案例
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无锡西站“2.22”事故
概况： 2014年2月22日14时58分，无锡西站调机（上海机务段DF4—9527号，
司机：丁彦珍，调车长：吕辉，车站值班员：秦夏，助理值班员：程光阴， 调车区长：刘言虎，连接员：杨恒。车间值班干部:陈贵生）编组48061次， 作业计划：1单机西出，9+13，6+24，4-37。当作业至第三钩6+24时，在往长 兴南方向利用机库线牵出时，机车后台车3对轮对在46号道岔心轨处 （K457+055），脱轨，21时18分起复，22时55分线路开通。构成一般D2类调 车脱轨事故。
调车事故案例剖析
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铁路交通事故概念
铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、 脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的 事故，包括影响铁路正常行车的相关作业 过程中发生的事故；或者铁路机车车辆在 运行过程中与行人、机动车、非机动车、 牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路 交通事故。
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国务院《铁路交通事故 应急救援和调查处理 条例》
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问题和教训
（一）作业层面 1.调车作业关键环节存有疏漏。一是作业前预想提
示不到位。二是调车计划编制漏标穿正符号“#”及钩分 标准。三是穿越正线调车未通知把关干部的审核。四是 调车计划下达滞后。该批调车作业计划于事发当日14时 22分编制打印，于14时30分开始作业，调车区长违反 《站细》第60条规定，没有在开始作业前20分钟提前下 达调车作业计划。
2.轨道电路分路不良处置不当。一是在执行该批调 车计划第3钩“6道+24”时，无锡西站行车室控制台4648DG连续出现8次红白光带交替闪烁现象，且在6道连 接好后，此区段遗留绿色光带，车站值班员没有意识到 轨道电路分路不良，违反《轨道电路分路不良整治办法 和办理行车有关规定》（上铁运〔2013〕190号）规定， 没有在运统-46内登记，没有确认现场机车车辆停留位置， 直接使用总取消按钮取消该进路。二是车站值班员在调 车长已请求46、48号压岔进路的情况下，仅凭控制台股 道占用显示，臆测认为没有压岔，再次违反规定没有通 知调车长现场确认，而是直接排列6道经由D26去机库线16 的基本进路，造成机车在46号道岔上发生转换。
并中断铁路行车48小时以上。
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重大事故
（一）造成10人以上30人以下死亡。 （二）造成50人以上100人以下重伤。 （三）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。 （四）客运列车脱轨18辆以上。 （五）货运列车脱轨60辆以上。 （六）客运列车脱轨2辆以上18辆以下，并中断繁
忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路 铁路行车48小时以上。 （七）货运列车脱轨6辆以上60辆以下，并中断繁 忙干线铁路行车24小时以上或者中断其他线路 铁路行车48小时以上。
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原因分析：
经调查，事故直接原因是：无锡西站车站值 班员在46-48DG发生轨道电路分路不良，没有 确认机车车辆位置的情况下，违章取消D28至 X6调车进路；6道调车车列牵出前，调车长请求 压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示， 臆测6道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站 值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求 6道调车进路；车站值班员在机车压岔的情况下 （46#道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间）， 排列X6经由D26去机库线的调车进路，因轨道 电路分路不良，46号道岔由定位转到反位，造 成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后3 对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。
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环境因素：
1.作业涉及的面广，点多线长，环境复杂； 2. 存在脏乱差现象，如：夜间照明亮度不够、尽头线未安 设红灯（牌）、货物（路料）堆放侵限、平过道无人监护、 跨线机具等；
管理因素：
1.存在重接发列车，忽视调车作业安全倾向； 2.安全管理缺位，安全教育、业务培训流于形式； 3.控制、检查、分析不到位，好人主义；