普外科
[病例摘要]
XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。
辅助检查:
血常规:WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎
[诊断依据]
右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]
1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前
有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]
抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。
胆石症
[病例摘要]
患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。一天前出现寒战、发热,体温达39。左右,并出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。
既往史:既往有右上腹疼痛发作史。
个人史:有烟酒嗜好。
家庭史:家庭成员无类似疾病记载。
体格检查:体温39。5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG。急性痛苦病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。心界不大,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
辅助检查:
1.血常规:WBC18。5X10`9/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-
BIL78UMOL/L。
(参考值3~20UMOL/L,D---BIL58UMOL/L(参考值0~7UMOL/L,I---
BIL20UMOL/L (参考值3~13UMOL/L。
2.腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM,胆总管未端可见2个强
回声光团,直径分别为2。3CM及2。0CM,后方伴声影。胆囊增大10X6CM。
3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面。
初步诊断:胆总管结石
[诊断依据]
突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。
化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高。
B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声。
[鉴别诊断]
1.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加
重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断。
2.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前有
上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
3.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶、尿常规。
2.腹部平片。
3.腹部CT。
[治疗原则]
抗炎症治疗同时急诊手术。
思考题:
1.CHARCOT三联征是什么?
2.本病的主要病因是什么?
第28节急腹症
消化道穿孔
[病例摘要]
XXX,男,40岁。
主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时。
现病史:8年前经常出现上腹隐痛不适,以饱食后加重,每年的春秋季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解。6小时前饱食后突感上腹部剧痛,呈持续性刀割样,
