高血压病例分析

妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病
妊娠与血压升高并存的疾病，发
生率 5%-12% 。该组疾病严重影
响母婴健康，是孕产妇和围产儿 病死率升高的最主要原因。
基本病理生理变化：全身小血管
痉挛，内皮损伤及局部缺血。 主要临床表现：高血压，较重时
出现蛋白尿，严重时发生抽搐。
高危因素
高血压、慢性肾炎、 糖尿病
其他检查
治疗
病例讨论
硫酸镁的适应症、 疗程、用药监护？ 硝苯地平缓释片 选用是否合理？ 先用蛋白还是先用呋塞米？
病例讨论
硫酸镁的适应症、疗程、用药监护？ 硫酸镁是治疗子痫的一线用药。 用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展为 子痫；③子痫前期临产前预防子痫 疗程：根据病情需要调整，一般每天静滴6-12h，24h总量不超过25g； 用药期间每天评估病情变化决定是否继续用药 观察的临床指标有：
病例讨论之----
妊娠期高血压疾病的诊断与治疗
CONTENTS
目 录
案例分析
妊娠期高血压疾病简介
分类与临床表现
妊娠期高血压疾 病的预防与治疗
case iscussion 病 例 讨 论
患者基本信息

姓名：周**


性别：女
年龄：24岁 体重：72 kg 民族：汉族 入院诊断：停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天 出入院时间：2018-4-4至2018-4-11（8天）
Classification and Clinical Manifestations
分类与临床表现
分类与临床表现
分类
妊娠期高血压 子痫前期 轻度
临床表现
妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；蛋白尿（-）。少 数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+） 血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：① 血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24小时或随机蛋白尿≥ （+++）；③持续性头痛或视觉神经障碍；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常： 肝酶ALT或AST水平升高(>2ULN)；⑥肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞ 106μ mol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续下降并低于100x109/L；血管 内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑪其动脉血流异常、胎死 宫内、胎盘早剥等。 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。 子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展 成典型的全身高张阵挛惊觉、有节律的肌肉收缩和紧张，持续预约1～1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停 止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。 慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≧0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血 压进一步升高或出现血小板减少100×109/L。 妊娠20周前收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首 次确诊高血压并持续到产后12周以后。
重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压
Prevention& Treatment
预防与治疗
病情简介
既往史：患者平素健康情况良好。2015年因葡萄胎清宫两次，自诉复查HCG正常。否认
高血压、冠心病、糖尿病。否认肝炎、结核或其他传染病史。否认食物、药物及其他过
敏史。否认手术史。内科查体无特殊。
病情简介
专科情况：G5P0+4，末次月经：2017-09-15，预产期：2018-06-22。第一次产检于2018年1
治疗经过
日期 诊断 2018/4/4 重度子痫前期 低蛋白血症 妊娠合并血小板减少症 脐带绕颈壹周 G5P0+4 28+5周宫内孕单活胎待产 PLT 83x109/L ALB 27.1 g/L 2018/4/5 目前考虑诊断重度子痫前期明 确 2018/4/6 2018/4/7
血常规 血压
160+/100+ mmHg（自测） 118-139/84-101 mmHg
4
5-7.5 >7.5
膝跳反射消失
呼吸停止 心跳停止
病例讨论
硝苯地平缓释片选用是否合理？
药物 拉贝洛尔
作用特点 起效快，降压作用平稳，不降低 肾及胎盘灌注，不引起血压过低， 可抗血小板聚集并促胎肺成熟 松弛平滑肌，扩张动脉及冠状动 脉，降压作用缓和，对静脉张力 几乎无影响，不降低心排出量
硝苯地平
病例讨论
①呼吸≥16次/分 ②尿量≥17ml/h或≥400ml/24h ③膝跳反射存在 ④定时监测血镁浓度 ⑤肾功能不全时要减量或停用 ⑥有条件应进行心电监护 ⑦长时间用药需补钙
血镁浓度（mmol/L）
0.7-1.2 1.8-3.0 3.5-5.0
临床效应
生理浓度 有效治疗浓度 中毒浓度
过量处理：10%葡糖糖酸钙10ml，稀释后静推（5-10分钟）
孕妇年龄≥40
抗磷脂抗体阳性
初次产检时 BMI≥35kg/m2 本次妊娠为多胎、首次怀孕、妊 娠间隔时间≥10年及孕早期收缩 压≥130mmHg或舒张压大于等 于80mmHg
子痫前期病史、 子痫前期家族史 （母亲或姐妹）
病因
子宫螺旋小动脉重铸不足
遗传因素
炎症免疫过度激活
营养缺乏
血管内皮细胞受损
胰岛素抵抗
118-136/71-87 mmHg
130-147/87-97mmHg
随机尿蛋白 +++（自诉） T:36.6℃，P:80次/分， 查体 R:20次/分， BP:134/94mmHg
颜面部及双下肢明显水肿，膝 自诉腹胀及大便稍困难，查血压 反射存在 135/95mmHg
全身明ຫໍສະໝຸດ Baidu水肿，膝反射存在
其他检查
先用蛋白还是先用呋塞米？
严重低蛋白血症伴腹水者应先补充白蛋白后脱水。
常用脱水剂： ①首选呋塞米，但长时间应用要注意监测血电解质。
②甘露醇：为渗透性利尿药，主要用于脑水肿（心衰、潜在心衰、肾功能
不全时禁用） ③甘油果糖：用于肾功能损伤患者。
Hypertensive disorders complicating pregnancy
治疗
治疗经过
日期 诊断 血常规 血压 尿蛋白 查体 140-144/85-103mmHg 3.27g/24h 全身明显水肿，膝反射存在 今日出现低热，最高37.7℃ 不规律宫缩，近期可能临产 128-146/85-96mmHg 心率波动于98-115次/分，血样 饱和度波动于98-100%。 面部水肿明显好转，双乳软，未 扪及硬结，泌乳量少；子宫收缩 好，质硬，血性恶露量少，无异 味；肠蠕动正常，无明显腹胀， 肛门已排气；小便自解通畅。 硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt） 硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt） 拜新同降压（30mg po bid） 拜新同降压（30mg po bid） 杜密克（15ml po qd） 甲硝唑阴道泡腾片（0.2g 阴道给药 qd） 头孢他啶（2g ivgtt q8h） 杜密克（15ml po qd） 缩宫素（20u ivgtt st） 头孢他啶（2g ivgtt q8h） 益母草膏 （10g po bid） 维生素B6 （20片 po tid） 双乳软，未扪及硬结；子宫收缩好，质硬，血 性恶露量少，无异味；肠蠕动正常，无明显腹 产后第三天，生命体征平稳， 胀，肛门排气畅；小便自解通畅。双下肢轻度 腹胀明显好转，现患者仍有眼 血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常 花， ALB 24.7g/L 血压控制好，体温正常，子宫 超声示：坐位背侧探查：双侧胸腔查见液性暗 收缩好，阴道恶露少，今日查 区，左侧深约3.3cm，右侧深约5.0cm。平卧 房予以出院。 位探查：腹腔内查见液性暗区，最深约8.6cm。 拜新同降压（30mg po bid） 拜新同降压（30mg po bid） 杜密克（15ml po qd） 杜密克（15ml po qd） 头孢他啶（2g ivgtt q8h） 益母草膏 （10g po bid） 缩宫素（20u ivgtt st） 维生素B6 （20片 po tid） 益母草膏 （10g po bid） 人血白蛋白（10g ivgtt st） 维生素B6 （20片 po tid） 呋塞米注射液 （20mg iv st 人血白蛋白（10g ivgtt st） 输入蛋白后） 呋塞米注射液 （20mg iv st 输入蛋白后） 92-144/80-99mmHg 2018/4/8 2018/4/9（手术） 2018/4/10 2018/4/11
尿素8.93mmol/l，肌酐正常。 白带常规：清洁度III度，线索细胞﹥20% ALB 29.5g/L 电解质：总镁2.47mmol/L，总钙 K 4.2mmol/l，Mg 1.65mmol/L，钾3.83mmol/L，钠 2.51→2.32mmol/l，Ca 133.9mmol/L，氯105.5mmol/l 1.6mmol/l 予以硫酸镁解痉（30ml/h 硫酸镁解痉（20ml/h ivgtt） ivgtt） 拜新同降压（30mg po bid） 硫酸镁解痉（10ml/h ivgtt） 拜新同降压（30mg po qd 硫酸镁解痉（20ml/h ivgtt） 甲硝唑阴道泡腾片（0.2g 阴道给药 qd） 拜新同降压（30mg po bid） ） 拜新同降压（30mg po qd） 利凡诺（100mg 羊膜腔内注射 st） 杜密克（15ml po qd） 地塞米松（6mg im q12h 杜密克（15ml po qd） ）
月16日；丈夫健康，血型：不详。
专科查体：宫高：26cm，腹围：96cm，胎心：142次/分。查体：未扪及明显宫缩，子宫 张力不高，无压痛。
病情简介
辅助检查：我院急诊B超回示：BPD:7.02cm，FL:5.19cm，A：6.0cm，P：主要附着于前壁，
厚约3.4cm，0级。胎儿脐动脉血流频谱呈单峰，胎儿颈部脐带绕颈壹周。腹部+心脏+胸
腹腔B超回示：1、双肾尿盐结晶 2、腹腔积液 3、孕妇左室收缩功能测值正常。检验结果 回示：血常规：【白细胞计数】10.1×109/L，中性粒细胞百分比87.4%，【血小板计数】 83x109/L；生化回示：AST 61U/L，TP 54.4g/L，ALB 27.1g/L，LDH 1086 U/L，UN 7.13mmol/L。 2018-4-4
目前诊断
重度子痫前期 低蛋白血症 妊娠合并血小板减少症 脐带绕颈壹周 G5P0+4
临床表现 病史 诊 断 三 要 素
28+5周宫内孕单活胎待产
辅助检查
诊断依据：1）因“停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天” 入院；2）产检及B超提示；3）查体：宫高、腹围同孕周大。4） 我院检验结果回示: PLT 83x109/L，ALB 27.1g/L
病情简介
主诉：停经28+5周，全身水肿2+月，血压升高2天
病情简介
现病史：患者平素月经规律。停经30+天，查尿妊娠试验阳性提示妊娠。无早孕反应。早
孕期间无阴道流血、流液，无毒物、药物、射线接触史。孕期外院建卡定期产检，自诉
无异常（未见报告）。2+月前出现双下肢水肿，未予特殊处理。10+天前出现水肿加重蔓 延至四肢、腹部及颜面部，仍未予重视。3天前出现左眼视物模糊，伴头晕头痛，不伴有 心累气紧、意识障碍、抽搐等。2天前于当地医院就诊，测血压160+/100+mmHg,自诉随 机尿蛋白3+，B超提示左侧少量胸腔积液，心脏大小、结构、血流及功能未见明显异常。 诊断重度子痫前期，予以硫酸镁解痉，硝苯地平降压，地塞米松促胎肺成熟（6mg使用3 针），现无腹痛及阴道流血流液，左眼视物模糊，伴头晕头痛，站立不稳，偶有胸闷、 呼吸困难，当地医院建议转上级医院治疗，现由急诊转入我科。2018-4-4