三甲医院评审医务科相关工作培训课件
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等级医院评审医务科应知应会要点PPT课件
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师
应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应
有记录，并取得其书面同意。
.
16
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
.
9
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约；
开展多学科综合门诊；
.
10
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
.
4
医疗质量安安全指标
急诊医疗质量安全指标
重症医学科医疗质量安全指标
新生儿病室医疗质量安全指标
麻醉医疗质量安全指标
血透医疗质量安全指标
医院感染管理质量安全指标
医技科室医疗质量安. 全指标
5
医院公益性
完成对口支援任务
完成指令性任务
.
23
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
.
24
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三甲医院评审医务科相关工作
数据运用
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
三甲医院评审培训课件
抽查有否 漏登记
4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｃ】
3
1．检验项目符合卫生行政
部门准入范围
检验项目、 设备、试剂 管理符合现
2．检验仪器、试剂三证齐 全，符合国家有关部门标 准和准入范围 3．检验收费经过物价部门
三甲医院评审
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1
1．每年都有为临床推出 临床检验项 新项目 目满足临床 需要
2．微生物检验项目对院 内感染控制及合理用药提 供充分支持。
下诊疗需求，开展必须 的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时 间内报告
评审方法
1．急诊化验室需开展 血、尿常规、便常规、 脑脊液、胸腹水及其他 体液常规检查 2．随机抽查20份化验 单，了解是否在规定时 间内报告
说明
包括血糖， 电解质， 淀粉酶、 血气分析 等
LIS系统调 TAT统计或 调20张化 验单 合格百分 率
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 3
检验项目、 设备、试剂 管理符合现 行法律法规 及卫生行政 部门标准的 要求
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．仪器、试剂三证均在 有效期内。 2．项目收费规范，无违查
4．16．1．4 有新项目审批及实施流程
评审标准
评审要点
行法律法规 核准
及卫生行政 4．能开展分子诊断项目，
部门标准的 并具有一定的针对突发传
三级综合医院评审标准培训课件
注：湖北省《标准》4.5.12.2（专评病历，其它单项另有规 定）：甲级≥90％；1份丙级扣15分；甲级每下降5％扣1分。
学习目录：按住院病人病案排列顺序 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
（3）书写时注意： 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
18、麻醉记录；
19、手护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单； 23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
27、住院证
28、门诊（病历）资料
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制） （1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
学习目录：按住院病人病案排列顺序 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排， 转二、三级护理后放在25的位置）
（3）书写时注意： 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ★①日期写法：如4月16日，写成16／4； ★②时间实行24h制写法：如下午3时5分，写成15：05； ③每项内容开头不空格，各行对齐； ④两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行； ⑤上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，
18、麻醉记录；
19、手护理记录单；
20、告病危
21、会诊单；
22、病检报告单； 23、特检报告单；
24、常规检验报告单；
25、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
26、病历封面、住院病案首页、出院记录
27、住院证
28、门诊（病历）资料
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护士整理，归放到住院病历的第25位置）
二、患者体温单（按页码倒排）及其住院信息 P105 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制； 2、护师按时完成书写。 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信
息最先确认：开“入院证”的医生是首诊医生（负责制） （1）患者姓名（注意同音的不同字）； （2）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写） （3）性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。 （4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三甲评审培训课件
乙等
丙等
符合要求
——
——
——
≥360 ≥320 ≥280
≥900 ≥800 ≥700
第一部分 前置条件（共3节30条）
依法设置与执业（18条） 公益性责任和行风诚信（5条） 安全管理与重大事件（7条）
评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
前置条件涉及的法律法规
➢ 《医疗机构管理条例》 ➢ 《医疗机构基本标准(（试行）》 ➢ 《医疗机构依法执业自查管理办法》 ➢ 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 ➢ 《医疗机构管理条例实施细则》 ➢ 《中华人民共和国执业医师法》 ➢ 《护士条例》 ➢ 《中华人民共和国药品管理法》 ➢ 《医疗器械监督管理条例》
第三部分 现场检查（共28节197条389款标准）
第三部分 现场检查（总分400分，40%权重 ） 1、医院功能与任务（4节10条） 2、临床服务质量与安全管理（共11节123条） 3、医院管理（9节50条） 4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、 高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。
科室准备材料内容
一、资料盒——医疗技术准入管理
（一）上级和医院下发的相关文件 （二）科室医疗技术临床应用目录 1.医疗新项目、新技术目录 2.限制类技术目录 3.手术分级目录 4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析） 5.科室持续改进记录 6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施
广东省实施细则框架
第一部分 前置条件
共3节30条
第二部分 监测数据
共5章76节 449条638个指标
等级医院评审医务科应知应会ppt课件
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）； 医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名； 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊； 出院复诊患者实行中长期预约； 开展多学科综合门诊；
医疗质量安全指标体系
内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标
医院公益性
完成对口支援任务
保障绿色通道畅通。
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程； 为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续； 加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
医务科岗前培训课件
医务科岗前培训课件医务科岗前培训课件是一种专门针对医务科岗位员工进行培训的教育材料。
这些课件旨在为医务科员工提供必要的知识和技能，使他们能够胜任自己的工作并且提供高质量的医疗服务。
医务科是医疗机构中非常重要的一个部门，它负责管理和处理与患者相关的医疗事务。
因此，医务科员工需要全面了解医疗行业的相关法规、政策和流程，以确保他们的工作始终符合规定。
医务科岗前培训课件可以包括以下内容：1. 法律法规知识：医务科员工需要掌握医疗行业的相关法律法规，包括医疗行为准则、患者权益保护法等。
这些知识有助于他们正确处理医疗纠纷和保护患者权益。
2. 医疗事务管理：医务科员工需要掌握医疗事务管理的基本知识，包括医疗记录的管理、医疗费用的结算、医疗器械的采购等。
这些技能能够帮助他们有效地组织和管理医疗工作。
3. 信息技术应用：现代医疗行业越来越依赖信息技术，因此，医务科员工需要熟练掌握医疗信息系统的操作和使用。
他们应该学会如何正确记录和查询患者的医疗信息，以确保医疗记录的准确性和完整性。
4. 患者沟通技巧：医务科员工与患者经常接触，因此，良好的沟通技巧对于提供优质医疗服务至关重要。
医务科岗前培训课件可以包括患者沟通技巧的培训，帮助他们建立良好的沟通关系，提高患者满意度。
医务科岗前培训课件的设计应该注重实用性和针对性，根据医务科员工的实际工作需求进行定制。
课件可以采用图文并茂、简明扼要的方式呈现，以便员工能够轻松理解和吸收知识。
同时，课件还可以结合案例分析和互动讨论，培养医务科员工的问题解决能力和团队合作精神。
总之，医务科岗前培训课件的编写和使用对于提高医务科员工的专业水平和工作效率非常重要。
通过系统的培训，他们能够更好地适应和胜任医务科的工作，为患者提供更好的医疗服务。
三甲评审准备培训课件
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
医院评审工作两条方针
一、以评促建，以评促改，评建并举 ❖ 正确认识和处理好评审工作与医院建设的关
系 二、高度重视，统一认识，务求实效 ❖ 正确把握和落实好评审工作的实际效果
医院评审工作三项原则
一、政府主导 ❖ 主动汇报，争取支持，获得指导 二、分级负责 ❖ 明确职责，细化分工，责任到人 三、公平公正 ❖ 实事求是，按照标准，严格执行
医院评审准备五个阶段
四、自查整改阶段 ❖ 部门科室自查自纠 ❖ 医院组织检查整改 ❖ 外出参观学习借鉴 ❖ 院外专家检查指导
医院评审准备五个阶段
五、迎检准备阶段 ❖ 完善检查材料 ❖ 组织预检演练 ❖ 做好接待安排 ❖ 临检动员部署
医院评审准备六个节点
❖ 时间节点 ❖ 指标节点 ❖ 科室节点 ❖ 人员节点 ❖ 材料节点 ❖ 接待节点
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
医院评审准备六个节点
一、时间节点 ❖ 立足于早：早启动、早实施、早准备 ❖ 把握节奏：先慢后快、先松后紧 ❖ 讲究效率：急事急办、特事特例 ❖ 及时整改：现场办公、限期完成
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
医务科培训课件
医务科培训课件通常包含以下内容：
1. 医务人员职业暴露培训：介绍医务人员职业暴露的概念、因素、预防和处理方法等。
2. 医疗安全与质量管理：讲解医疗安全的重要性、医疗质量管理的原则和方法等。
3. 临床诊疗规范：介绍临床诊疗的基本规范、疾病诊断和治疗的标准等。
4. 医疗纠纷处理：分析医疗纠纷的原因、处理流程和预防措施等。
5. 医德医风建设：阐述医德医风的重要性、医德医风建设的途径和方法等。
6. 医疗法律法规：介绍与医疗相关的法律法规、医疗行业的合规要求等。
7. 医疗服务沟通技巧：讲解医疗服务中的沟通技巧、医患关系维护等。
8. 医疗团队协作与领导力：介绍医疗团队协作的重要性、领导力培养等。
9. 医疗创新与科研：讲解医疗创新的意义、科研方法和技术等。
10. 医疗信息化建设：介绍医疗信息化的重要性、信息系统应用和管理等。
这些课件内容可以帮助医务人员提高自身的业务水平、增强医疗安全意识、提升医患沟通能力，以及培养良好的医德医风。
三级医院评审标准中需医务科培训的内容
2.4.1.1（P31）
6、维护患者合法权益、知情同意及告知等方面培训2.6.3.源自（P34）7、医疗纠纷案例培训
2.7.1.2（P36）
8、纠纷防范及处理专门培训
2.7.4.1（P37）
第三章患者安全
9、不良事件报告制度培训
3.9.9.1（P50）
第四章医疗质量安全管理与持续改进
10、医务人员岗位培训
25、临床手术科室医护人员进行“非计划再次手术”制度培训
4.6.8.3（P81）
26、全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训
4.13.2.1（P112）
27、医务人员抗菌药物合理应用培训
4.15.5.1（P127）
培训内容
标准中的位置
28、医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训
4.19.1.2（P163）
4.27.4.1（P220）
16、患者病情评估培训
4.5.1.1（P65）
17、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入医疗器械等规范培训
4.5.2.1（P66）
18、新临床诊断指南/规范培训
4.5.5.2（P70）
19、住院部门医护人员科室质量与安全管理培训
4.5.7.1（P72）
20、相关岗位的患者病情评估与术前讨论制度培训
4.2.2.2（P56）
11、“三基”培训
4.2.3.1（P56）
12、防范医疗风险培训（包括患者安全典型案例分析）
4.2.4.3（P57）
13、全面质量管理培训
4.2.5.1（P58）
14、医疗质量与安全教育培训
4.2.6.1（P58）
15、“临床路径与单病种质量管理”培训
4.4.2.1（P63）
6、维护患者合法权益、知情同意及告知等方面培训2.6.3.源自（P34）7、医疗纠纷案例培训
2.7.1.2（P36）
8、纠纷防范及处理专门培训
2.7.4.1（P37）
第三章患者安全
9、不良事件报告制度培训
3.9.9.1（P50）
第四章医疗质量安全管理与持续改进
10、医务人员岗位培训
25、临床手术科室医护人员进行“非计划再次手术”制度培训
4.6.8.3（P81）
26、全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训
4.13.2.1（P112）
27、医务人员抗菌药物合理应用培训
4.15.5.1（P127）
培训内容
标准中的位置
28、医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训
4.19.1.2（P163）
4.27.4.1（P220）
16、患者病情评估培训
4.5.1.1（P65）
17、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入医疗器械等规范培训
4.5.2.1（P66）
18、新临床诊断指南/规范培训
4.5.5.2（P70）
19、住院部门医护人员科室质量与安全管理培训
4.5.7.1（P72）
20、相关岗位的患者病情评估与术前讨论制度培训
4.2.2.2（P56）
11、“三基”培训
4.2.3.1（P56）
12、防范医疗风险培训（包括患者安全典型案例分析）
4.2.4.3（P57）
13、全面质量管理培训
4.2.5.1（P58）
14、医疗质量与安全教育培训
4.2.6.1（P58）
15、“临床路径与单病种质量管理”培训
4.4.2.1（P63）
三甲评审手术安全的相关培训课件
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. 谢 谢！！！
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生命没有回头路，事故没有后悔药。 10月-2310月-23Wednesday, October 18, 2023全员用心做得好，企业提升跟着跑。 23:20:3723:20:3723:2010/18/2023 11:20:37 PM严格规章制度，确保施工安全，治理事故隐患，监督危险作业。 10月-2323:20:3723:20Oct-2318-Oct-23 整理整顿精神好，品质检点状况好。 23:20:3723:20:3723:20Wednesday, October 18, 2023若要产品好，个人品质要提。 10月-2310月-2323:20:3723:20:37October 18, 2023质量是企业的生命。 2023年10月18日11:20下午10月-2310月-23牢记生产安全，事故与你无缘。 18 十月 202311:20:37下午23:20:3710月-23安全用电，节约用水。消防设施，定期维护。 十月 2311:20下午10月-2323:20October 18, 2023思一思，研究改善措施，试一试，坚持不懈努力。 2023/10/18 23:20:3273:20:3718 October 2023产品批次能鉴别，问题产生能解决。 11:20:37下午11:20下午23:20:3710月-23检查隐患横眉冷对，杜绝事故笑逐颜开。 10月-2310月-2323:2023:20:3723:20:37Oct-23人人有专职，工作有程序，检查有标准，做好留证据。 2023/10/18 23:20:3W7ednesday, October 18, 2023 品质—企业致胜的关键。 10月-232023/10/18 23:20:3170月-23
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. 谢 谢！！！
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生命没有回头路，事故没有后悔药。 10月-2310月-23Wednesday, October 18, 2023全员用心做得好，企业提升跟着跑。 23:20:3723:20:3723:2010/18/2023 11:20:37 PM严格规章制度，确保施工安全，治理事故隐患，监督危险作业。 10月-2323:20:3723:20Oct-2318-Oct-23 整理整顿精神好，品质检点状况好。 23:20:3723:20:3723:20Wednesday, October 18, 2023若要产品好，个人品质要提。 10月-2310月-2323:20:3723:20:37October 18, 2023质量是企业的生命。 2023年10月18日11:20下午10月-2310月-23牢记生产安全，事故与你无缘。 18 十月 202311:20:37下午23:20:3710月-23安全用电，节约用水。消防设施，定期维护。 十月 2311:20下午10月-2323:20October 18, 2023思一思，研究改善措施，试一试，坚持不懈努力。 2023/10/18 23:20:3273:20:3718 October 2023产品批次能鉴别，问题产生能解决。 11:20:37下午11:20下午23:20:3710月-23检查隐患横眉冷对，杜绝事故笑逐颜开。 10月-2310月-2323:2023:20:3723:20:37Oct-23人人有专职，工作有程序，检查有标准，做好留证据。 2023/10/18 23:20:3W7ednesday, October 18, 2023 品质—企业致胜的关键。 10月-232023/10/18 23:20:3170月-23
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三甲医院评审医务科相关工作
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谢 谢！
三甲医院评审医务科相关工作
24
8月前完成资料准备 7月前完成资料准备 7月前完成资料准备
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重 症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标
由口腔外科主办，医务科会办。
三甲医院评审医务科相关工作
17
二类指标：技术水平
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外 科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室 各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
三甲医院评审医务科相关 工作
我院申请“三甲”评审时间：
2012年11月21日-22日！！！
三甲医院评审医务科相关工作
2
提纲
一、评审指标解读 二、医务科相关工作进度安排
三甲医院评审医务科相关工作
3
一、指标解读
三甲医院评审医务科相关工作
4
一类指标
基本概念 u 为否决指标，适用于各级医疗机构。 u 一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符
三甲医院评审医务科相关工作
7
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 (11项) （二）功能与任务 (8项) （三）能力与效率 (10项) （四）科研与教学 (6项) （五）行政管理 (16项) （六）改革与创新 (3项)
三甲医院评审医务科相关工作
8
二类指标：质量安全
（一）综合质量 （8项） （二）护理质量 （2项） （三）院感质量 （2项） （四）放射质量 （2项） （五）药事质量 （2项） （六）病理质量 （2项） （七）麻醉质量 （2项） （八）设备管理 （2项）
（二）功能与任务：
承担支援等医疗工作
8月前完成
传染病报告
9月前完成
公共卫生任务
7月前完成资料准备
健康教育
9月前完成
紧急救援任务
7月前完成
院际会诊
7月前完成
三甲医院评审医务科相关工作
14
Hale Waihona Puke 二类指标：综合管理（三）能力与效率
年门急诊人次 年出院人次 手术类别 平均住院日 出院者平均医药费用 每门急诊人次平均收费水平 药品收入占业务收入比例 百元卫生材料消耗管理费用支出比例
8月完成 10月完成 8月完成 9月完成 9月完成 与附二医协调
与附二医协调 与附二医协调 口外主办、医务科会办
三甲医院评审医务科相关工作
21
三类指标：综合管理
（一）应急管理
9月前完成
三甲医院评审医务科相关工作
22
总体工作进度安排
Ø 2012年7月-8月： 准备文字资料 Ø 2012年9月： 对医院员工进行培训 Ø 2012年10月： 现场检查、模拟演练 Ø 2010年11月： 查漏补缺、准备迎接检查
三甲医院评审医务科相关工作
9
三类指标（评价指标 ）
分为： 医院服务管理（6大项） 患者安全目标（9大项） 医疗质量管理与持续改进（14大项） 护理管理与质量持续改进（5大项） 综合管理（7大项）
总共664个小项
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
三甲医院评审医务科相关工作
11
二、医务科相关工作汇报
合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
三甲医院评审医务科相关工作
5
一类指标
u 依法执业 u 医疗安全 u 诚信执业 u 行风建设 u 重大事件 u 指令性任务
三甲医院评审医务科相关工作
6
二类指标（准入指标）
综合管理（54大项） 质量安全（22大项） 76大项（54+22项）须达标68项
技术水平:牙体牙髓、牙周、粘膜、儿牙、 修复、种植、正畸、口外、技工共9个专 科须7个专科达标
三甲医院评审医务科相关工作
18
三类指标：医院服务管理
（一）预约诊疗服务 （二）完善口腔门、急诊服务 （三）改进住院流程 （四）医保服务管理 （五）维护患者权益 （六）加强投诉管理
8月前完成资料 8月前完成 需要与附二医协调 8月前完成资料准备 需要与附二医协调 8月前完成资料准备
三甲医院评审医务科相关工作
医务科主办、口腔外科、信息中心、财务科会办，在8月前完成资料准备
三甲医院评审医务科相关工作
15
二类指标：综合管理
（六） 改革与创新
电子病历 临床路径试点 预约诊疗
与附二医合作 9月以前完成 6月完成
三甲医院评审医务科相关工作
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二类指标：质量安全
（一）综合质量
医疗技术准入 重大医疗过失行为与医疗事故 医疗事故与投诉处置
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三类指标：患者安全目标
（一）严格执行查对制度 （二）严格执行医嘱 （三）严格执行手术/治疗牙椅安全核查 （八）医疗安全（不良）事件报告管理 （十）鼓励患者参与医疗安全
需要与附二医协调
三甲医院评审医务科相关工作
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三类指标：医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理组织 （二）医疗质量管理与持续改进 （三）医疗技术管理 （四）临床路径管理与持续改进 （五）门、急诊管理与持续改进 （七）手术治疗管理与持续改进 （八）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 （十）病理质量管理与持续改进 （十三）病案（历）质量管理与持续改进
三甲医院评审医务科相关工作
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一类指标
依法执业 ： 9月完成 医疗安全 ： 无重大医疗事故 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 重大事件 ： 7月前完成资料准备 指令性任务：7月前完成资料准备
三甲医院评审医务科相关工作
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二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备