病历模板(三院)

北京大学第三医院住院病历姓名：住院号：髋关节Harris评分关于主诉疼痛（44分）无痛或可以忽略44时有隐痛，不影响活动40轻度疼痛，日常生活不受影响，过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛，可忍受，但常因此废弃一些活动，日常活动稍受限，但能正常工作，常服NSAID止痛药20剧痛，活动严重受限10病废，卧床仍剧痛，因疼痛被迫长期卧床。

0功能（47分）步态（33分）步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活（14分）上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果 A. 屈曲0-45度以内×1.0＝（A）得分结果＝A、B、C、D之和除以20 45-90度以内×0.6＝（A）90-110度以内×0.3＝（A）B. 外展0-15度以内×0.8＝（B）15-20度以内×0.3＝（B）C. 外旋0-15度以内×0.4＝（C）D. 内收0-15度以内×0.2＝（D）特征表现T rendelenburg 试验阳性（）阴性（）。

三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。

每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2-3个月。

六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。

2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。

1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。

病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。

2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。

3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。

腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。

4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。

鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。

2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。

3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。

目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。

患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。

病历书写模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉。

患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。

现病史。

患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。

近日因XXXXX加重，就诊于我院。

既往史。

1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。

2. 家族史，无遗传病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。

3. 病理检查，组织活检等。

诊断。

根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。

治疗过程。

患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。

出院情况。

患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。

随访计划。

患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。

总结。

本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。

以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。

三级查房病历模板范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]二、入院情况。

# （一）现病史。

患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。

一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。

这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。

他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。

可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。

# （二）既往史。

患者以前身体也不是铁打的呀。

他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。

就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。

而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。

# （三）体格检查。

刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。

一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。

体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。

心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。

再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。

三、初步诊断。

根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。

这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。

四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。

主治医师那可是风风火火地就来了。

先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。

然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。

“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。

# （二）病情分析。

主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。

写病历格式范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。

尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。

这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。

（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。

我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。

一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。

可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。

这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。

而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。

我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。

我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。

（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。

我身体以前还算是比较健康的。

就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。

不过这个和头疼好像没太大关系吧。

我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。

哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。

（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。

我家里人身体都还不错呢。

我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。

我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。

（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。

病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板，可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括，包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板，具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。

医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整，以确保病历的质量和可靠性。

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。

例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。

4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。

3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。

4、输血史：有无输血，输血时间及血型。

5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史：有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。

附件11 云南省统一住院病历入院记录姓名: 科室：床号：住院号：姓名：______________ 工作单位：_____________________ 性别：______________ 住址：_____________________ 年龄：______________ 入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_ 时_ 分籍贯：______________ 病历供诉者：____________________ 民族：______________ 病史可靠程度：__________________ 婚姻：______________主诉：现病史：既往史：个人史：出生于，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它月经婚姻生育史：入院记录姓名: 科室：床号：住院号：家族史：体格检查体温__ _℃，脉搏_ __bpm，呼吸__ __bpm，血压_ _ mmHg。

体重__ _Kg 一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。

表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，__________瘀斑，_________蜘蛛痣，____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。

_________水肿，温度及湿度___________淋巴结：___________________________________________________________ 头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻___阻塞，___出血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，牙龈_______。

A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。

病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。

2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。

3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。

腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。

4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。

鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。

2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。

3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。

目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。

患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。

邢台市第三医院 邢台市心血管病医院
病 案 首 页
医疗付款方式： 第 次 住院 病案号： 姓名： 性别男 2女出生： 年龄： 婚否：未 2已3离 4丧 职 业: 出生地
: 民族: 国籍: 身份证号: 工作单位及地址: 电话: 邮政编码: 联系人姓名: 关系: 地址: 电话: 入院日期: 入院科别: 转科科别; 出院日期: 出院科别: 实际住院 天 门(急)诊诊断: 入院时情况:1.危2.急3.一般
病理诊断： 病理号：
药物过敏： HbsAg HIV-Ab 0.未做1.阴性2.阳性 诊断符合情况：门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理未作1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救次 成功次 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量甲 2.乙 3.丙 质控医师范 质控护师 编目日期:。

完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。

现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。

无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。

自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。

为求进一步诊治，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。

完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。

）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认结核病史。

循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认高血压、冠心病史。

消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，否认慢性肠胃炎。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认脑卒中病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。

月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。

家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。

体格检查T38.5℃P90次/分 R22次/分BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

入院记录姓名：王××性别：男性年龄：62岁民族：汉族职业：农民病情陈述者：患者本人，可靠婚姻：已婚入院日期：20××-07-02 09:20 出生地：湖南省××市记录日期：20××-07-02 11:20 主诉：乏力10年余，反复手足麻木、搐搦8年，加重半年。

现病史：患者10年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，但不完全缓解；未出现四肢软痪；乏力严重时也不伴眼帘下垂吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至2-3次／晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。

约8年前，患者开始反复出现手足麻木及肌肉强直性收缩，表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，腕肘关节屈曲，性如鹰爪状，同时伴四肢双侧肌肉酸胀痛，嘴角麻木及刺痛。

发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困那，发作时频率不固定，1周发作1-2次，持续数分钟可自行缓解。

由于经济困难，患者仍未就诊。

月5年前，手足麻木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于当地诊所，发现血钙降低（具体数据不祥），经过补钙治疗（具体药物不祥）效果欠佳，抽搦仍反复发作，乏力逐渐加重，遂于20××年7月在当地医院住院治疗，当地查血钙1.04mmol／l（降低，↓），血磷2.01 mmol／l（升高，↑），血镁0.70 mmol／l↓，血钾2.99mmol／l↓，血甲状旁腺激素（PTH）0.17mmol／l↓，诊断为“甲状旁腺功能减退，低钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨化三醇，补充维生素D,并同时予补钾、补镁对症支持治疗，患者乏力、麻木及抽搦症状明显好转。

三级查房病历模板范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]二、入院情况。

# （一）主诉。

这老哥（或者大姐之类，根据性别）啊，就说自己“胸口跟被大石头压着似的，喘不上气儿，都好几天了”，就这么被家人给架着送进咱们医院了。

# （二）现病史。

患者大概是在[具体时间]之前，开始觉得胸口闷得慌，就像在空气不流通的小屋子里待久了那种感觉，但是更难受。

一开始呢，他还以为是累着了，就没当回事儿，在家躺了躺。

结果啊，这症状不仅没减轻，还越来越重，喘气都费劲了，就像有人掐着他脖子似的。

活动之后更不得了，感觉自己都快断气儿了。

这才告诉家里人，家里人一听，这还了得，赶紧就送过来了。

这期间啊，没有咳嗽出带血的痰，也没有发烧啥的。

# （三）既往史。

这患者以前身体就不咋地，就像一辆破车，老是有点小毛病。

有高血压病史，都[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直在那滴答滴答的。

平时也不怎么好好吃药控制血压，就跟个调皮捣蛋的小孩，不听话。

还有啊，他的血脂也高，那血液就像浓稠的粥一样，流得不利索。

也没有做过什么手术，就除了小时候调皮摔破脑袋，缝了几针，那都多少年的事儿了。

# （四）体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，就像小火炉正常燃烧的温度，不算高。

血压呢，那可真是吓我一跳，[具体血压数值]mmHg，怪不得老是觉得胸闷呢，这血压就像水管里压力太大，心脏这个水泵工作起来肯定费劲。

心率是[心率数值]次/分，就像小鼓在咚咚咚地敲，比正常稍微快了一点，估计是身体不舒服给吓的。

呼吸是[呼吸数值]次/分，就像拉风箱似的，有点急促。

2. 一般情况。

患者神志那是清楚的，就像个明白人，能清楚回答我的问题。

精神状态不太好，像霜打的茄子，蔫儿了吧唧的。

营养中等，不胖不瘦的，就像大多数普通人一样。

3. 心肺听诊。

心脏听诊的时候，听到那心跳的声音就有点不太对劲儿，有杂音，就像小发动机里面夹杂着一些奇怪的声音，感觉像是心脏的门（瓣膜）没关严似的。

三甲医院病历模板篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021-12-25 7:02记录时间：2021-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。

每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2-3个月。

六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。

以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。

2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。

1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。

3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染堵塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

（二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加有关。

（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

, 既往体健体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）颈椎病（神经根型）1.西医诊断：中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

xxxxxxxxxxx医院急诊留观病历姓名：工作单位：性别：职业：年龄：入院时间：民族：留观时间：婚否：病史记录时间：出生地：详细地址：病史陈述者：病史可靠性：主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎结核肝炎；外伤史、手术史、过敏史及个人史等，其它体格检查一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg。

神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：颈（软、硬、强直、颈静脉怒张），对称、局部肿大甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：视：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）肋间隙（正常、增宽部位、变窄部位）触：语颤（正常、异常：）胸膜摩擦音（无、有、部位）叩：（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）听：呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、语音传导）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、心包摩擦音（有无）、其它）心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：视：腹壁（对称膨隆舟状蛙状软紧张板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无有分流向上下）触：压痛（无有部位）反跳痛（无有部位）肌紧张（无有部位）肿块：（无有大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无有）沿输尿管行程压痛点（无有、部位）叩：肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）听：肠鸣音（正常增强减弱消失金属音气过水音）血管杂音（无、有、部位）脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：畸形（无、有、部位）关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼）（部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：肌力（左上肢级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）肌张力（正常、增强、减弱、消失）颈强直（无、有）膝反射左（）右（）踝反射左（）右（）Babinski征左（）右（）Oppenheim征左（）右（）Hoffmann征左（）右（）Brudzinski征左（）右（）Gorden征左（）右（）Kenig征左（）右（）初步诊断： 1、2、3、处理：医师：年月日。