动态血压报告解读
钟栩1滕政杰2王纪3寇宗莉4蒙占权5卢玉俊6
中医学院附属医院心血管科
血压作为重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability，BPV）。原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征。目前大量的研究发现，血压变异性与高血压靶器官损害有相关性（1）动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）可反映不同生理节律和外界环境时的血压变化，无测量者偏差及“白大衣”现象，可全面、详尽地观察一天中血压的动态变化（2,3）。因此，采用动态血压检测技术可较好地反映血压的变异性，为临床诊断、治疗和预后评估提供重要依据。
临床常用的ABPM参数有平均血压、夜间血压下降率、血压变异系数、血压负荷、动态脉压、趋势图、最高血压值、最低血压值、曲线下面积、动态心率、谷/峰值和平滑指数等。
一. 监测方法：
以美国 Welch Allyn 无创性携带式动态血压检测仪为例：袖带绑于受试者左上臂，自动充气测量收缩压、舒压，并同时记录心率的变化。设08: 00- 23: 00 为日间，23:00 - 08: 00 为夜间。白昼为每15min 、夜间每30min测量一次血压，监测期间正常活动，每小时区间有效读数无缺漏，符合有效血压读数标准: 收缩压
70-260mmHg, 舒压40-150mmHg, 脉压20-150mmHg（4）。有效测量血压>90% , 排除心房颤动者。
二. 动态血压正常参考标准：
根据最新2010年中国高血压防治指南（修订版）建议，“使用符合国际标准（BHS 和AAMI）的检测仪，动态血压的国正常参考标准：24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<120/70mmHg，正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10-20%”。目前动态血压的正常参考值全世界尚无一个统一的衡量标准。
三. 分析参数及其临床意义:
1 .24h平均收缩压( 24h- sBP) 与舒压( 24h-dBP)；白昼平均收缩压( d-sBP) 与
舒压( d-dBP)；夜间平均收缩压( n-sBP) 。
2.夜间血压下降率：夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况。夜间血压下降率=（白昼平均血压-夜间平均血压）/白昼血压均值x100%。一般应下降10%-15%，>20%为异常，或收缩压与舒压分别降低10mmHg及5mmHg。
3. 血压变异性系数（CV）：血压变异系数又称血压变异性，即个体在单位时间血压波动情况，有短时变异和长时变异。采用标准差/均值比值，分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。血压变异系数大者，其靶器官损害也较严重；血压变异性也可能是心肌缺血的一个触发因素。白昼血压和夜间收缩压变异性高的患者比变异性低的患者的靶器官损害（Target Organ Damage，TOD）分值更高，相对于ABPM水平低的患者而言，血压水平高的患者具有更大的左心室质量，白昼或夜间收缩压变异性越大，心血管事件的发生率越高。此外，动态血压的血压变异性增大与卒中的发生关系密切。
血压的长时变异性必须通过连续观察24小时血压才能测得，而且一天中所测量的血压值必须达到一定数量才能真正反映全天血压波动的趋势，并要求夜间血压的测量应在不干扰受试者睡眠的前提下进行。故只有通过动态血压监测连续测压才能准确测定血压的长期变异性。其表示方法主要有（3）：①24小时最高和最低血压及差值（极差）；②白天和夜间血压均值及差值；③24小时血压的方差、标准差（SD）和变异系数（CV）；④24小时血压波动趋势图；⑤曲线下面积[（area under the curve，AUC），（mm Hg•h）]；⑥血压负荷。
4.血压负荷值：血压负荷值指收缩压与舒压分别超过正常围的次数的百分比。即24小时监测过程中收缩压＞140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或舒压＞90 mm Hg 的频数百分数或相应的曲线下面积。正常人血压负荷值5%-15%，目前有的学者认为血压负荷值>50%可作为高血压诊断的一项指标，但研究发现，血压负荷值>40%时，有60%-90%的患者出现左心室肥厚或舒功能的减退。故血压负荷值接近40%的患者应积极治疗，防止靶器官损害。
5.动态脉压：24h脉压是高血压事件的独立预测指标。通过ABPM的应用可以早期发现动态脉压的异常，从而有效降压，预防高血压的靶器官损害。
6.晨峰：清晨6: 00 ～ 10: 00 时收缩压平均升高14 mmHg( 1 mmHg = 0. 133
kPa) ，甚至可上升80 mmHg，这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”( morning blood pressure surge，MBPS)。根据24 h 动态血压检测后以收缩压计算清晨血压增高值( Increasment of morning blood pressure，IMBP) 。IMBP 为清晨血压与夜间最低血压的差值( 清晨血压定义为06: 00 ～ 08: 00) 期间收缩压的平均值，最低收缩压等于夜间最低收缩压及其前后共3 个有效读数的收缩压的平均值) 。IMBP≥23.6 mmHg 为MBPS（5）。2010年中国高血压防治指南（修订版）的标准是，起床后2小时收缩压的平均值-夜间睡眠时收缩压的最低值（包括最低值在1小时的平均值）≥35mmHg为清晨血压增高。国外多项研究证实了血压晨峰常导致高血压患者发生心血管疾病的危险性显著增加，靶器官损害更严重（6，7），且独立于血压昼夜平均水平（8），既往的研究发现，大多数心脑血管事件( 心肌梗死、心肌缺血、心脏性猝死、脑卒中等) 容易发生在凌晨，并与MBPS 密切相关（9）。所以通过动态血压监测有依据的控制高血压患者的血压晨峰水平可降低心脑血管事件病死率。
7.趋势图：趋势图以小时为单位，划分为24个时间区。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状。正常血压在2:00-3:00时处于最低谷，称夜间谷。凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（8:00-9:00,16:00-18:00）。18:00以后呈缓慢下降趋势。反之，那些夜间谷变浅，夜间血压均值较白天下降＜10%，或无明显的夜间谷，甚至夜间血压高于白天者，称地降低夜间血压尽可能恢复正常的昼夜节律，并适当选择具有逆转肥厚心肌、改善心肌供血或具有肾脏保护作用的药物，尽可能降低靶器官损害程度。对于“黎明现象”明显者，应注意降低清晨起床前后的血压，以期减少在这段时间高发的心、脑血管事件的发生。
8. 最高血压值、最低血压值：最高、最低血压值可以了解血压高峰和低谷的时间，结合患者的生活日志寻找其原因以指导治疗。
9. 曲线下面积：曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒压曲线下面积之和。各个区间的面积采用梯形面积法近似求出，曲线下面积和血压负荷值是血压升高幅度和时间的二维综合指标，有较高的预测靶器官损害的敏感性。
10. 动态心率：24h动态心率可以反映患者心脏活动状况，有临床研究发现静息夏心率和高血压心血管时间的发生率明显相关，夜间心率较白天下降，10%则更易
